赵 静 崔 洁

陕西省西安市第四医院(710000)

异位妊娠是育龄期妇女常见急腹症之一，发病率为2%～3%[1]。多数异位妊娠发生在输卵管，临床多采用开腹手术治疗，但对年轻有生育需求患者常采用保守治疗[2]。近年来，腹腔镜开窗取胚术在治疗异位妊娠中得到广泛应用。单纯手术治疗后易出现再次异位妊娠、不育不孕等，目前临床上普遍采用手术联合药物治疗异位妊娠，但联合何种药物以及何种给药方案最有利于促进患者康复、促进输卵管畅通和宫内妊娠率等尚无统一结论[3-4]。本研究分析异位妊娠行腹腔镜开窗取胚术，术后局部注射甲氨蝶呤以及服用米非司酮临床疗效及异位妊娠复发情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年2月—2020年2月本院收治的异位妊娠行腹腔镜开窗取胚术患者200例，分为观察组和对照组各100例。纳入标准：①经腹腔镜检查确诊异位妊娠；②人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)<2000mIU/ml；③未接受相关治疗且年龄20～40岁。排除标准：①合并其它妇科疾病；②严重心肝肾等脏器功能不全；③有恶性肿瘤史、凝血障碍以及精神病史；④不配合治疗及随访脱落。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组均行常规腹腔镜开窗取胚术。沿输卵管切开异位妊娠部位管壁并借助腹腔镜探查子宫、输卵管形态以及病灶情况，判定盆腔粘连程度。根据具体情况取出血块和胚胎组织，采用双极电凝止血后冲洗盆腹腔。对照组患者给予常规术后口服米非司酮治疗(国药准字H20033551)，50 mg/次，2次/d，连续服用3日。观察组在对照组治疗基础上联合局部注射50 mg/m2甲氨蝶呤(国药准字H20066518)。

1.3 观察指标

观察用药1周后血清β-hCG水平以及降至正常水平时间、住院时间。术后第3个月超声检查患者输卵管通液情况，统计输卵管畅通率。进行12个月电话或门诊随访，比较两组宫内再次妊娠情况。定期进行肝肾功、血常规等检测，判断药物治疗对机体影响。

1.4 疗效评价标准

参考宫腔镜下双侧输卵管插管通液术相关评价标准，采用输卵管通液实验对输卵管畅通情况进行评价，完全通畅为宫腔无液体渗出、宫腔无阻力、回流；部分通畅为宫腔少量体液渗出，宫腔存在阻力和少量回流；不通畅则为宫腔存在明显液体渗出和回流，且宫腔阻力明显。采用北京华科泰生物技术股份有限公司生产的β-hCG试剂盒进行化学发光免疫检测。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况比较

两组一般临床资料无差异(P >0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 临床观察指标

治疗1周后观察组血清β-hCG水平、降至正常值时间及住院时间均低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组治疗后临床观察指标比较

2.3 两组输卵管再通情况比较

观察组术后3个月输卵管完全畅通比例高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组输卵管通液情况[例(%)]

2.4 两组再次妊娠情况

对照组有流产后再次宫内妊娠2例，包括同侧异位妊娠1例和正常宫内妊娠1例。观察组妊娠情况优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组随访12个月情况[例(%)]

3 讨论

异位妊娠不仅影响患者身体健康，若不及时治疗还会影响患者再次妊娠[6]。早期检出可为早期治疗和康复提供支撑。目前，异位妊娠的治疗方法主要为保守治疗和手术治疗，传统手术治疗多采用切除患者患侧输卵管的方式，但因易导致不孕而不适于有生育需求的患者[7]。腹腔镜开窗取胚术广泛应用于治疗异位妊娠，最大限度保存输卵管功能减少创伤[8-9]。但因滋养细胞无法彻底清除，残余细胞可能继续生长而引起异位妊娠复发，增加术后腹腔大出血和输卵管破裂的风险。因此，如何减少异位妊娠术后并发症是临床研究的重点和难点之一[10]。

为提高该手术治疗的临床疗效，进一步提高患者预后和生活质量，临床常联合术后药物治疗。米非司酮是术后常用药物，具有诱导月经、终止早孕和促进宫颈成熟等作用[11]。近年研究发现甲氨蝶呤在异位妊娠中的效果更为显著，能够破坏滋养细胞绒毛、抑制输卵管壁肌层滋养细胞再生，使胚胎停止发育并坏死[12]。研究显示，处于增殖状态的滋养细胞对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感，因此短时间内应用甲氨蝶呤有利于促进滋养细胞死亡，且对输卵管不产生负面影响[13]。但采用甲氨蝶呤全身用药效果较差、对肝肾功能副作用明显，且治疗时间较长，因此有研究认为甲氨蝶呤局部注射能够有效降低持续性异位妊娠的发病率[14]。

本研究中，术后局部注射甲氨蝶呤有利于缩短患者住院时间以及血清β-hCG降低至正常水平的时间，利于提高输卵管通液效果，促进患者正常妊娠和分娩。但需要注意的是腹腔镜开窗取胚缝合术联合甲氨蝶呤适于未破裂的异位妊娠保守治疗，当患者输卵管破裂、生命体征不稳定时，应立即采用传统开腹手术[15]。术后应持续监测血清β-hCG水平变化，对术后1周下降缓慢或无降低者要保持高度警惕。