脂联素和高敏C-反应蛋白与冠状动脉钙化相关性研究

2021-02-03金忠志刚赵红丽王小溪马妍张晓丹李潞

中国现代医生 2021年35期

金忠志刚赵红丽王小溪马妍张晓丹李潞

[摘要] 目的探討脂联素（Adiponectin，APN）及高敏C-反应蛋白（High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）与冠状动脉钙化（Coronary artery calcification，CAC）的相关性，明确APN及hs-CRP能否作为冠脉钙化的评估指标。方法选取2018年7月至2020年2月沈阳医学院附属第二医院冠心病住院患者115例，经血管内超声（Intravascular ultrasound，IVUS）检查后，进一步分组为Ⅰ级钙化24例，Ⅱ级钙化23例，Ⅲ级钙化20例，Ⅳ级钙化18例，无钙化患者30例，测定APN及hs-CRP血清浓度，对各组患者一般临床资料、相关血生化、APN及hs-CRP值进行统计分析。结果冠脉钙化各组血清APN水平均较无钙化组明显降低（P<0.01），Ⅱ级钙化组APN水平较I级钙化组明显降低（P<0.01），Ⅲ级钙化组APN水平较Ⅰ、Ⅱ级钙化组明显降低（P<0.01），Ⅳ级钙化组APN水平较Ⅰ、Ⅱ级钙化组明显降低（P<0.01），Ⅲ、Ⅳ级钙化组APN水平无明显差异（P>0.05）。各组间hs-CRP无明显差异（P>0.05）。结论 APN可作为有无冠脉钙化及钙化程度的临床评测指标，hs-CRP无法作为有无冠脉钙化的临床评测指标。

[关键词] 冠状动脉钙化;脂联素;高敏C-反应蛋白;血管内超声

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）35-0048-03

Research on the correlation between adiponectin and high sensitivity C-reactive protein and coronary artery calcification

JINZHONG Zhigang ZHAO Hongli WANG Xiaoxi MA Yan ZHANG Xiaodan LI Lu

Department of Cardiology， the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang 110002， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between adiponectin（APN） and high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP） and coronary artery calcification（CAC）， and to determine whether APN and hs-CRP can be used as evaluation indexes of CAC. Methods A total of 115 patients with coronary heart disease hospitalized in the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College from July 2018 to February 2020 were selected. After intravascular ultrasound examination， they were divided into 24 patients with grade Ⅰ calcification， 23 patients with grade Ⅱ calcification， 20 patients with grade Ⅲ calcification， 18 patients with grade Ⅳ calcification and 30 patients without calcification. The concentrations of APN and hs-CRP were measured. The general clinical data， relevant blood biochemistry， APN and hs-CRP values of each group were statistically analyzed. Results The levels of APN in serum were significantly lower in all groups with CAC than that in the group without CAC（P<0.01）. The level of APN was significantly lower in the grade Ⅱ calcification group than that in the grade I calcification group（P<0.01）. The level of APN was significantly lower in the grade Ⅲ calcification group than that in the grade I and the grade Ⅱ calcification group（P<0.01）. The level of APN was significantly lower in the grade Ⅳ calcification group than that in the grade I and the grade Ⅱ calcification group （P<0.01）. There was no significant difference in the level of APN between the grade Ⅲ calcification group and the grade Ⅳ calcification group（P<0.01）. There was no significant difference in hs-CRP among all groups（P>0.05）. Conclusion APN can be used as a clinical evaluation index for the presence and degree of CAC， while hs CRP cannot be used as a clinical evaluation index for the presence and degree of CAC.

[Key words] Coronary artery calcification; Adiponectin; High sensitivity C-reactive protein; Intravascular ultrasound

冠狀动脉粥样硬化硬性心脏病（Coronary athero-sclerotic heart disease，CHD）是冠状动脉发生粥样硬化，使血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，介入治疗是CHD主要治疗方法。中重度钙化、钙化结节可导致血管壁硬化、顺应性降低，介入术中易出现球囊通过困难、扩张不良、球囊破裂，冠脉内膜夹层、冠脉穿孔、支架膨胀不良及贴壁不良，晚期支架再狭窄及支架内血栓，手术难度增加、手术费用高，预后不良。有研究表明，冠状动脉钙化作为心血管事件的独立预测因子，是在冠状动脉粥样硬化基础上由多种酶、蛋白质及炎症细胞因子等调控的有序的、主动的调节过程。有研究显示，炎症因子可触发氧化级联反应，诱导血管平滑肌细胞向成骨细胞转化，APN作为血管保护性因子，通过稳定内皮细胞、调节糖脂代谢等多种途径抗血管钙化。但冠脉钙化发生、发展机制尚不完全明确。为此，本研究拟探寻APN及hs-CRP与冠状动脉钙化相关性，进一步探索APN及hs-CRP在冠状动脉钙化的作用与机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，获得伦理委员会批准，取得患者同意并签署知情同意书，选取2018年7月至2020年2月沈阳医学院附属第二医院冠心病住院患者115例，均行血管内超声检查。其中不稳定型心绞痛98例，急性非ST段抬高型心肌梗死17例;男64例，女51例;平均年龄（66.00±8.24）岁。根据冠脉钙化程度将入选患者分为两组：钙化组85例[Ⅰ级钙化（<90°）24例，Ⅱ级钙化（90°～180°）23例，Ⅲ级钙化（180°～270°）20例，Ⅳ级钙化（≥270°）18例]，非钙化组30例。排除标准：①患有肾上腺、甲状腺及甲状旁腺疾病、骨软化症等影响骨代谢的疾病者;②患有风湿性关节炎等免疫性疾病者;③患有影响钙及维生素D吸收及调节的消化道和肾脏疾病者;④合并肿瘤、血液病者;⑤长期服用糖皮质激素和其他影响骨代谢药物者;⑥严重肝肾功能不全者;⑦不同意参与本研究者。

1.2 方法

应用血管内超声机（美国Boston Scientific公司，型号H749i-Lab220CART0），采取桡动脉或股动脉入路途径植入动脉鞘，将指引导管置于冠状动脉口，推送冠状动脉工作导丝至检测血管远端，经指引导管向冠状动脉内推注硝酸甘油200 μg，经冠状动脉导丝推送Opti Cross TMCoronary Imaging超声导管（3.0 F×135 cm）于病变处远端，该超声探头频率为40 MHz，以0.5 mm/s匀速回撤超声探头行血管内超声检查。由2名3年以上血管超声使用经验的介入医生利用QIvus iMap Basic Viewer 3.0软件解读测量影像，选取最重处IVUS 360°横截影像，采用AHA冠脉血管内超声检测指南标准[2]，通过电子分度计测量钙化声影弧度。血管钙化在IVUS影像上表现为强回声，钙化部位下方伴有强回声影;微小钙化表现为高回声;无钙化血管表现为低回声或无回声。根据钙化弧度冠脉内钙化分为四级：Ⅰ级钙化（<90°）、Ⅱ级钙化（90°～180°）、Ⅲ级钙化（180°～270°）、Ⅳ级钙化（≥270°）[3]。

1.3 观察指标

APN及hs-CRP血清浓度测定：用2% EDTA-Na2 100 μL试管取患者清晨空腹静脉血5 mL，4°下3000 r/min离心10 min，分离上层血浆置于-70℃冰箱保存待检。采用ELISA法按照APN ELISA检测试剂盒（江苏酶标生物科技有限公司）要求步骤测定，应用ST-30型酶标仪（上海科华实验系统有限公司）450 mm波长下测定吸光率（OD）并测定相应方程曲线，计算出APN浓度值。采用ELISA法按照hs-CRP ELISA检测试剂盒（江苏酶标生物科技有限公司），应用生化免疫流水线Biolumi 8000测定hs-CRP浓度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，经正态性检验，正态分布资料采用t检验，非正态数据则采用非参数检验。组间比较采用单因素方差分析，用SNK检验进行均数间的两两比较。以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 钙化组与非钙化组年龄、高血压、低密度脂蛋白、APN及hs-CRP比较

钙化组与非钙化组间年龄、高血压、低密度脂蛋白、肌酐及hs-CRP差异无统计学意义，冠脉钙化组血清APN水平均较无钙化组明显降低（P<0.01）。见表1。

2.2钙化组各亚组间APN之间比较

Ⅱ级钙化组APN水平较Ⅰ级钙化组明显降低（P<0.01），Ⅲ级、Ⅳ级钙化组APN水平较Ⅰ级、Ⅱ级钙化组明显降低（P<0.01），Ⅲ级钙化组APN水平与Ⅳ级钙化组无明显差异（P>0.05）。见表2。

3 讨论

CAC是冠状动脉粥样硬化基础上钙盐沉积于血管壁的病理生理现象。CAC能使冠状动脉明显重塑，血管顺应性降低，改变冠状动脉内血流动力学，进一步影响心肌灌注。斑块内点状钙化可引发斑块内出血，导致急性冠脉综合征发生，中重度钙化、钙化结节易导致介入术中出现球囊通过困难、扩张不良、球囊破裂，冠脉内膜夹层、冠脉穿孔、支架膨胀不良及贴壁不良，导致支架内早期血栓形成及晚期支架内再狭窄机率明显升高。血管内超声（IVUS）是将微超声探头置于血管腔并发射高频超声，通过阻抗不一样的组织界面时，产生反射、透射、散射现象，收集这些超声回波信号并经系统电路处理后形成图像，可实时显示管壁及管腔结构，对冠脉钙化敏感性及特异性均大于90%，可很好的判断钙化的位置和弧度[4]、评估钙化横向和纵向范围[5]、对钙化结节敏感性也很高[6]，是目前诊断冠状动脉钙化的金标准，其对合并CAC的冠状动脉狭窄血管的介入处理方案的指导作用无可替代。根据钙化病变累及血管腔范围，将病变依据钙化范围<90°、90°～180°、180°～270°、≥270°分作Ⅰ～Ⅳ级。但IVUS对CAC的评估也有局限性，由于钙化声影的影响，不能评估钙化厚度，易低估钙化负荷程度。

冠脉动脉钙化的機制目前尚不明确，多项研究表明，冠脉钙化是在多种酶、蛋白质及炎性因子等调控下的有序的、主动的调节过程[7]，同时，基因、遗传、氧化应激、内皮损伤、饮食、环境、感染、药物等多种因素均参与冠脉钙化发生发展。脂肪组织不仅是身体能量储备器官，亦是身体重要的内分泌器官。近年来研究发现脂肪组织分泌多种脂肪因子，在血管钙化发生、发展过程中的作用备受关注。APN是由脂肪细胞分泌的特异性激素蛋白，隶属于胶原蛋白超家族。李飞等[8]发现APN敲除（adiponectin-/-）小鼠血管钙化加重，补充APN可抑制血管钙化。MAAHS等发现血清APN水平与冠状动脉钙化程度呈负相关。有研究表明APN可通过稳定内皮细胞、抑制氧化级联反应[9-10]、调节脂代谢[11]等生物学效应抗动脉钙化，是目前发现的诸多脂肪因子中唯一具有血管保护作用的活性因子。炎症反应是动脉钙化发生、发展的关键因素，白细胞及巨噬细胞释放的炎症因子可触发血管平滑肌细胞氧化级联反应，诱导血管平滑肌细胞向成骨细胞转化，最终导致血管钙化。有研究表明，APN抗炎效应体现在以下三方面：一是通过抑制巨噬细胞的吞噬活性抑制炎症的早期反应;二是通过诱导巨噬细胞前体细胞凋亡抑制炎症的慢性持续过程[12-13];三是诱导白细胞分泌IL-10、IL-1RA等抗炎因子抑制炎症反应[14-15]。hs-CRP是在机体创伤或感染及非感染性炎症状态下，在白细胞分泌的白介素等炎性因子刺激下，肝细胞合成的一种急性时相反应蛋白，是高敏感性炎性标志物，可反映出机体微炎症状态，但其缺乏特异性，其水平高低无法特异性指向某种疾病。有研究表明CRP、hs- CRP与动脉钙化关系密切，有研究者发现CRP水平越高，血管钙化程度越高。

本研究中，冠脉钙化各组血清APN水平均较无钙化组明显减低（P<0.01），Ⅰ～Ⅲ级冠脉钙化各组间，随着冠脉钙化程度的加重，血清APN水平明显下降，血管钙化程度与APN水平呈明显负相关，但Ⅲ级与Ⅳ级钙化组比较APN水平无明显差异，考虑IVUS评估冠脉钙化角度时，因钙化声影的影响，无法充分评估重度斑块厚度，特别当钙化角度>180°时，更易低估钙化程度，当钙化角度>180°时，钙化角度可能与全身血管病变总钙化量不呈正比，这可能是导致Ⅲ、Ⅳ级钙化组间APN比较无统计学差异的原因，故APN测定可作为评估冠脉钙化程度指标。本研究中，非钙化组及钙化各组间hs-CRP水平无明显差异（P>0.05），这与以往研究结果不一致，各组间无差异的原因考虑如下：一是多种疾病可导致身体处于微炎症状态，影响hs-CRP水平，如口腔溃疡、慢性咽炎、皮肤表皮破损、痤疮、胃肠息肉、慢性胃炎等，这些疾病在人群中普遍存在且易被忽视，纳入研究中无法将其一一排除。二是纳入的冠心病患者服用阿司匹林、他汀等药物均具有抗炎作用，服药时间长短及他汀种类可能影响hs-CRP水平。所以hs-CRP虽然具有高敏感性，可反映出机体微炎症状态，但其不是冠状动脉硬化及钙化的特异性指标，无法作为评估冠脉钙化程度指标。

综上所述，APN可作为冠脉钙化及钙化程度的临床评测指标，但本研究入选病例较少，APN评估冠脉钙化程度的界定值还待大样本研究。同时，冠脉钙化目前尚无有效治疗方法，APN补充剂或刺激因子能否成为预防或延缓冠脉钙化的治疗方法，还待进一步研究。

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