黄永东+丁锦根+程前+潘智丰+谢光继+王庆纶+石磊+魏祥皇

【摘要】 目的：探讨重型颅脑外伤患者进展性颅内出血（PHI）与D-二聚体、C-反应蛋白的相关性。方法：总结2010年1月-2015年12月收治的196例重型颅脑外伤患者的临床资料，其中发生进展性颅内出血45例，设为PHI组，未发生进展性颅内出血151例，设为对照组，分析比较血清D-二聚体、C-反应蛋白浓度与PHI的关联性。结果：PHI组D-二聚体的平均浓度为（8.39±3.35）mg/L，对照组为（6.06±3.05）mg/L；PHI组C-反应蛋白平均浓度为（6.79±1.65）mg/L，对照组为（4.36±1.03）mg/L，PHI组的D-二聚体、C-反应蛋白浓度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。以格拉斯哥预后评分为标准，PHI组的恢复良好、轻残、重残、植物生存、死亡与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：重型颅脑外伤患者血清中D-二聚体和C-反应蛋白浓度可作为预测颅内进展性出血性损伤发生的重要依据。

【关键词】 重型颅脑外伤； 进展性颅内出血； D-二聚体； C-反应蛋白

中图分类号 R651.15 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）28-0138-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.076

重型颅脑外伤进展性颅内出血（PHI）是临床常见的颅脑外伤急症，颅脑外伤进展性颅内出血（PHI）是指发生颅脑外伤后复查头部CT或经手术证实，与伤后首次CT扫描结果相比其出血灶显著扩大或出现其他部位的出血灶[1]。笔者分析总结发现重型颅脑外伤进展性颅内出血与D-二聚体、C-反应蛋白有较密切的关联性。重型颅脑外伤越重，二者血浆浓度升高越明显。本文选取2010年1月-2015年12月收治的196例重型颅脑外伤患者作为研究对象，其中PHI患者45例，非PHI患者151例，分析探讨D-二聚体和C-反应蛋白与PHI发生的关联性，为临床治疗和判断病情及预后提供帮助，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象为2010年1月-2015年12月笔者所在医院收治的196例重型颅脑外伤患者，纳入标准：（1）重型颅脑损伤GCS评分3～8分；（2）经全面系统检查后排除其他部位合并损伤；（3）无凝血障碍表现，近期无服用抗凝药物，如阿司匹林和华法令等相关药物。所有患者均在入院时经头颅CT检查后收治入院，并在入院后1～12 h内复查头颅CT，如果发现颅内出血的体积相比第一次检查超过原出血量的1/3者为PHI组，否则为非PHI组，即对照组。PHI组45例患者，男26例，女19例，年龄18.2～62.8岁，平均（40.5±22.3）岁。非PHI组151例患者，男86例，女65例，年龄20.2～62.6岁，平均（41.4±21.2）岁。两组患者的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 重型颅脑外伤患者入院后按文献[2]进行规范治疗，行吸痰、吸氧，必要时采取气管插管或气管切开等措施，保持气道畅通。并予以心电监护、导尿，严密观察生命征、神志瞳孔改变、肢体活动等，常规予止血剂、脱水剂、营养神经等药物，患者在入院后1～12 h复查头颅CT如发生进展性出血，颅内血肿增大者及时行开颅手术清除血肿，根据颅内情况适时行单侧或双侧去大骨瓣减压，或同时行脑室外引流等。

1.2.2 D-二聚体和C-反应蛋白的测定 患者来院后即抽取10 ml左右外周静脉血，行D-二聚体及C-反应蛋白浓度测定和其他必要常规检查。并在患者行第2次颅脑CT检查的同时，再次抽外周静脉血，检查D-二聚体、C-反应蛋白浓度进行数值对比，两次检查方法及仪器均相同。

1.3 评定标准

以格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）为标准，Ⅰ级（死亡），Ⅱ级（植物生存），Ⅲ级（重残），Ⅳ级（轻残），Ⅴ级（良好）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）PHI组D-二聚体浓度为5.04～11.74 mg/L，平均（8.39±3.35）mg/L，对照组D-二聚体浓度为3.01～9.11 mg/L，平均（6.06±3.05）mg/L，两组D-二聚体浓度比较差异有统计学意义（P<0.05）。（2）PHI组C-反应蛋白为5.14～8.44 mg/L，平均（6.79±1.65）mg/L，对照组为3.33～5.39 mg/L，平均（4.36±1.03）mg/L，

两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。（3）PHI发生在前额部20例，颞顶部12例，枕部9例，其他部位4例，而非PHI组发生前额部58例，颞顶部45例，枕部37例，其他部位11例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。（4）以格拉斯哥预后评分为标准，PHI组中恢复良好仅5例，轻残11例，而预后不良者高达64.4%（29/45），含重残8例，植物生存4例，死亡17例。对照组中恢复良好者70例，轻残57例，预后不良者为15.9%（24/151），含重残16例，植物生存2例，死亡6例，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

重型颅脑外伤是神经外科常见急症，患者病情多较危重，是年轻及成年男性主要的残废和死亡原因，随着道路交通事故的逐年上升趋势，在基层医院尤为常见。如何在原发性颅脑外伤的基础上及早并及时诊断颅内进展性出血性损害，尽量避免继发性损伤带来的二次伤害是值得关注和重视的问题。颅内出血量是一个重要的衡量标准，直接影响患者的病情和预后。寻找有效监测手段，及早发现和预测PHI的发生对重型颅脑外伤患者来说显得尤为重要。笔者分析发现重型颅脑外伤后有1/3～2/3的患者会发生继发性损伤，同时因出血水肿而使症状逐渐加重，其中重型颅脑外伤进展性出血性损伤可使患者病情迅速加重昏迷加深，病情更加复杂化，是重型颅脑外伤患者出现不同程度后遗症，植物生存，甚至死亡的主要原因。

血清中D-二聚体是纤维蛋白单体通过活化因子Ⅻ交联后由纤维蛋白水解产生的降解物质，具有特殊的标志性和特异性[3-4]，在重型颅脑外伤患者脑外伤早期即有明显升高，提示机体有凝血机能障碍、纤溶亢进的存在。脑组织出血的可能性明显增高，并且随着病情恶化而随之增高，D-二聚体浓度增高持续时间长，提示患者预后不佳，是判断颅脑外伤预后的一个重要参考指标。患者遭遇急性颅脑损伤后人体处于应激状态，凝血活酶释放激活了外源性凝血系统，颅脑外伤后同样会引起大小血管及微血管的损伤，使血管内皮细胞释放大量组织因子促发内源性凝血系统。内外源凝血系统的共同作用使血液处于高凝状态防止颅脑外伤等继续出血，凝血因子的长时间消耗使机体处于出血倾向，在凝血酶和纤溶酶的相互作用下纤维蛋白分解成小片段的D-二聚体[5]。笔者经过多年研究观察实践发现重型颅脑外伤进展性颅内出血患者其D-二聚体有显著的相关性，即颅脑损伤越重，格拉斯哥评分越低，相应的数值越高。C-反应蛋白是人体出现炎症反应时敏感的非特异性物质，它的可能机制是血管发生炎症性病理改变的反应，是机体在颅脑外伤后产生的非特异性炎症反应。有学者发现C-反应蛋白在颅脑损伤后的局部反应性炎症中发挥重要影响[6-7]。患者颅内血肿周围组织存在明显组织炎症反应。患者血清C-反应蛋白浓度显著升高提示其参与脑外伤后的炎症反应过程，分析原因可能是由于血管脆性增加导致发生继发性出血，所以C-反应蛋白可作为评价PHI发生及病情变化的主要指标，也说明血液中C-反应蛋白浓度越高，病情越严重。

总之，血清D-二聚体和C-反应蛋白浓度对重型颅脑外伤后进展性出血性损伤有显著预测价值，且有较高的灵敏度和特异性，因此，两者能敏感地预测重型颅脑外伤后进展性出血性损伤的发生，从而指导临床治疗。

参考文献

[1]梁玉敏，包映晖，江基尧.颅脑外伤后进展性血性损伤的研究进展[J].中华创作杂志，2006，22（2）：156-159.

[2]江基尧，朱诚，罗基中.颅脑创伤临床救治指南[M].第2版.上海：上海第二军医大学出版社，2003：1-3.

[3]杨喜民，宋剑功，李栓德.脑出血患者血浆D-二聚体测定及临床意义[J].实用医技杂志，2017，14（8）：120-122.

[4]黄波，伍爱平，陈冬妹，等.颅脑损伤血浆D-二聚体含量与伤情严重程度及预后的关系[J].中国误诊杂志，2004，4（7）：992-993.

[5]袁方，丁军，郭衍，等.脑外伤后颅内进展性出血的早期预测[J].上海交通大学学报（医学版），2012，32（4）：478-484.

[6]余高瞻，王水泉，郑根火，等.血清C-反应蛋白浓度与脑外伤后进展性出血性损伤的相关性分析[J].放射免疫学杂志，2013，26（4）：491-492.

[7]刘宇庆，薛恒.血清C-反应蛋白水平与急性脑出血病情及预后的关系[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（6）：347-349.

（收稿日期：2016-06-06）