刘倩 王梦玺 石瑞洁 吴晨洁 陈晓虎

肝心综合征(hepatocardial syndrome,HCS),系指在原发肝脏疾病的基础上出现心悸、心绞痛、心功能不全、心律失常等一系列心脏临床表现的症候群,同时伴有心电图的异常改变[1]。流行病学显示:HCS在病毒性肝炎中发病率为9.2%,在肝硬化中发病率达15%[2]。然而发病早期易被肝病的全身症状所掩盖,因此很容易引起失治误治。HCS与中医学之“肝心痛”相对应,《灵枢》首次提出肝心痛是由肝病而邪上乘心所致,症见心脘部疼痛,连及胁肋部亦痛的病证[3],随情绪波动诱发和加重。《鸡峰普济方》亦言:“肝气受邪,客乘于心,血涩而变,气不得速行而致肝心痛。”

“浊”之论述首见于《黄帝内经》,认为“浊”既指排泄的秽浊之物,又指水谷精微中的稠厚部分。毒者,邪气蕴结不解也,现代医家认为邪气蓄积,超过正常的生理状态即为“毒”,这与《黄帝内经》中“邪气偏盛即为毒”的观念一致。先贤医家对“浊”“毒”论述颇多,但均为单独记载,且未形成系统的理论体系。国医大师李佃贵教授以中医基础理论为指导,结合临床实践,率先将二者合而称之,提出“浊毒”理论。李教授[4]认为,“浊毒”有广义和狭义之分,广义之“浊毒”泛指一切对人体有害的不洁之物,狭义者为多种原因导致脏腑功能紊乱,气血运行失常,机体内产生的代谢产物不能及时正常排出而蕴积体内所化生的病理产物。目前,HCS发病机制尚不明确,主流学说认为与肝功能不全时免疫复合物、胆红素、胆汁酸盐等病理代谢产物在体内蓄积对心脏产生的毒性作用有关,依据“浊毒”理论的思维方法可将其归为“浊毒”之邪。同时,李教授根据“浊毒”的致病特点,提出“化浊解毒”疗法。临床上运用“化浊解毒法”治疗HCS,疗效令人满意,现分述如下。

1 HCS核心病机为脏腑虚损,痰瘀阻络,“浊毒”内生

HCS总咎之六淫邪气侵袭,情志不遂,素体禀赋不足导致肝失疏泄,气血运行失调,水停成痰,血留为瘀,二者源异而流同,同气相求,同形相召,血瘀痰阻,蕴结不解,化生“浊毒”,患者多表现为心胸疼痛和精神情志方面的改变。肝脏具有“体阴而用阳”的特点,以血为用,以气为本,集气血于一脏,肝失调控则气血不调,心脉首受其害而罹患[5]。因此,HCS多为肝病及心,肝心同病,同时与脾、肾关系密切,病理性质当属本虚标实之证。初起以痰浊、瘀血等实邪内阻为主,多在气分,病久耗伤气血,血络空虚,脏腑失养,气血运行失畅,或积湿为痰,或留滞为瘀,郁久化毒,则见虚中夹实之证[6]。

1.1 肝气郁滞、脾肾亏虚为致病之本

心肝共主血脉,同畅情志,《三因极一病证方论》言:“肝心痛者……皆脏气不平,喜怒忧郁所致。”情志因素在HCS的发病过程中起着重要的作用[7],或肝气疏泄太过:怒为肝之志,怒动于心则肝应,急躁易怒等精神因素,使得肝失条达,气郁而化火,气火循经上逆冲心,火迫脉急,热结血瘀,脉道瘀阻,血不利则水不行,形成痰瘀交阻之势,化生“浊毒”;或肝气疏泄不及:长期忧思抑郁,使心肝之气郁结,疏泄失职,脾失健运,精微不布,痰浊内聚,日久影响及血,血脉失序,瘀血内生,痰瘀痹阻,“浊毒”阻络,脏腑气机失调,脉络阻滞,可出现胸痹心痛。亦可因气郁化火酿毒伤阴,无以濡养心脉而筋脉拘急,日久脉络瘀阻,心脉不畅,发为HCS。现代多项研究亦表明机体在感染肝炎病毒等“浊毒”之邪的应激状态下,除肝功能不全的表现外,同时易出现情绪的异常改变,加重心血管疾病[8],表现为患者稍有情绪变化即感胸闷气短、胸痛心悸[9],目前认为其可能的机制为剧烈的情绪波动破坏了体内中枢神经系统的平衡及免疫防御机制,导致左室射血分数下降和血小板高聚集性[10-11],从而引起心血管疾病的急性发作。同时,湿邪为“浊毒”之源,脾主湿,肾主水,中焦脾胃为人体水液及精微物质的代谢枢纽。“邪之所凑,其气必虚”,后天脾虚运化枢转无力,加之先天肾虚气化失常,脏腑气血津液运行失调,清阳不升,浊阴不降,水湿泛溢,渐聚为浊,阻于中焦,日久化热酿毒,呈“浊毒”蕴结之势,客于血脉,壅遏脉道,发为HCS。

1.2 痰瘀阻络,“浊毒”内蕴为致病之标

肝脾肾三脏功能失调,津液不得正常输布,痰浊盘踞,血行失畅,络脉滞涩,瘀血内生或五志过极化火,犯于心经则心肝火旺,炼液为痰,灼血为瘀,痰瘀交阻,胸阳不运,气阻津停血瘀,痰瘀既成,“浊毒”内生,痹阻血络,心脉拘急不畅。现代研究发现,HCS出现肝功能不全时胆固醇排出受阻[12],过多的胆固醇若沉积于血管壁可导致血管内皮功能的损伤,积聚在肝细胞会引起肝细胞脂肪变性。白色脂肪组织和肝脏已被确定为某些心脏信号转导的生理靶点[13],饱受脂肪侵害的肝脏释放出的炎性化合物和其他物质,可能促进动脉粥样硬化,进一步损伤动脉内皮,改变血管张力,并促进血管斑块形成。现代中医通过“取象比类”的研究方法及现代临床基础研究认为,血清脂类含量增多是痰浊内生的微观表现。随着HCS病情的进展,痰瘀之邪逐渐蓄积,日久化浊酿毒。由此可见,“浊毒”既是贯穿HCS发展始终的致病因素,亦是病理产物,“浊毒”之邪内藏,胶着阻滞脉络,可对心脏产生毒性作用。

2 扶正祛邪,标本兼顾,“化浊解毒”贯穿始终

2.1 疏肝解郁、健脾益肾,扶正补虚以化“浊毒”

肝为刚脏,济之以柔,木郁则达之,当以柴胡疏肝散加减治疗,常选用柴胡、白芍、合欢皮、郁金、延胡索等疏肝解郁之品。研究发现柴胡疏肝散有抗肝纤维化、减少脂质在肝脏的蓄积、降低肝细胞脂肪变、抑制炎症和脂质过氧化的作用,同时也可降低血液黏稠度水平[14-15],以减少相关病理产物等“浊毒”之邪的产生。脾肾两脏以阳气用事,脾肾气虚则水湿失其约束,日久化热酿毒,呈“浊毒”内蕴之势。当健脾益肾,先后天并补,脾健则湿有所运,肾强则水有所归,水湿各归其道,从源头遏制“浊毒”的产生,以绝湿邪再生。以参苓白术散为代表方,常用药物有人参、白术、党参、山药、扁豆、薏苡仁等。动物实验[16]表明参苓白术散能够促进脾虚水湿不化模型大鼠的水液代谢而发挥健脾渗湿作用,此外,另一项研究[17]指出参苓白术散可通过激活大鼠肝细胞、Kupffer细胞5-LO/LTB4通路,减轻肝脏脂质蓄积及炎症反应,从而减轻对心血管的毒性作用。

素体禀赋不足,年老体虚,气血阴阳亏虚或久病气血暗耗,津涸血涩,肝血虚不能荣络,脉络失养而筋脉拘急,气血运行失畅,或积湿为痰,或留滞为瘀,郁久化毒。此时当配以扶正补虚之品,正气得复,“浊毒”自去。临证可结合患者病情特点,应用四君子汤、四物汤等方剂扶正固本,以祛“浊毒”。若“浊毒”积聚体内日久不祛,又与痰浊、瘀血搏结,深伏络脉,毒势日聚,耗伤脏腑经络气血,气血俱衰,不能上奉于心,心失所养,可见心神不宁,神魂不安。形之病可通过调神以治之,“化浊解毒”的同时适当应用安神之品,可获良效,常以柴胡加龙骨牡蛎汤、安神定志丸、酸枣仁汤等为代表方剂。

2.2 活血化瘀、祛湿化痰治其标

肝病日久,失于治疗,邪气入血入络,心脉瘀阻,化生“浊毒”,日久毒损脏腑经络,若挟毒之血归藏于肝,损及肝络,闭阻心脉气血,则表现为心系症状,以血府逐瘀汤为代表方。研究发现[18],血府逐瘀汤不仅可以减轻机体炎症反应,明显改善肝纤维化,而且具有抗血小板因子活化及降低血液粘稠度的作用,利于改变血流状态,加速新陈代谢[19],促进“浊毒”之邪排出体外。病程初期可选用当归、川芎、丹参、赤芍等活血行气之药,随着病情进展,可选用三棱、莪术等破血行气之品。若“浊毒”深陷,非攻不克,亦可酌情选用全蝎、水蛭、土鳖虫等有毒之品,借其性峻力猛以攻邪,使“浊毒”散转流动,排出体外。现代药理研究证明活血化瘀药物具有扩张冠状动脉、抗血小板黏附聚集,防止血栓形成的作用。同时,湿聚为痰,痰湿内蕴,痹阻心脉,以黄连温胆汤为代表方,药物可选用半夏、桔梗、白芥子、瓜蒌等,动物实验表明黄连温胆汤具有降低血脂水平、减小主动脉斑块面积和抗动脉粥样硬化的作用[20]。田丰等[21]证明黄连温胆汤能降低血脂和C-反应蛋白水平,可有效消除患者心血管方面的症状体征。梁健芬教授[22]提出在活血祛痰实现“化浊解毒”时当善于应用虫类药,以其飞升走窜之性,入心、肝络脉隐曲之处,搜剔攻毒,化痰消瘀,以消除胶着粘固之“浊毒”。

此外,亦可选用针灸疗法,如于婷婷[9]等指出太冲透涌泉穴为治疗HCS急性发作的经验要穴,通过泻法促使体内“浊毒”之邪排出体外,起到调和气血、疏通经络的作用。针刺内关、膻中、三阴交、太冲、大陵、心俞、肝俞等体穴条达肝气,调畅心脉,也可针刺心、神门等耳穴,还可以选择推拿、气功疗法,改善人体的气血运行,调整内脏功能状态。

3 展望

HCS病程中肝脏系统疾病继发心脏病变是患者肝功能恢复缓慢,病程迁延日久的主要因素之一,其治疗重点主要在于原发肝病的治疗,以防止或减轻肝脏疾病对心血管系统的进一步损害。以“浊毒”理论为指导积极治疗原发肝脏疾病是否能够成为一个降低心血管终点事件的有效干预措施还缺乏高质量的循证证据。因此,基于“浊毒”理论,为HCS患者制定个性化的诊疗方案是当前HCS治疗管理的重要举措,不仅能为HCS患者的心脏病变提供早期预测的依据,使患者的心功能得到及时的保护,而且对于改善患者的生存与预后状况具有十分重要的意义。HCS的预后取决于原发性肝脏疾病的严重程度及心肌受损的情况,如肝脏病情较轻,心肌受损不重又得到了及时治疗,患者心脏症状、体征与心电图异常改变也会随之好转。亦有肝病好转后心脏症状无明显改善者尚不能排除HCS,这是由于肝病时致病因子的长期作用造成心脏不可逆的器质性病变。因此,临床上早期识别、诊断及干预相当重要。