刘媛 司亚玲 铁生花 于侑新 陈四清

“通因通用”最早见于《素问·至真要大论篇》:“逆者正治,从者反治……通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使破积,可使溃坚,可使气和,可使必已。”[1]《伤寒论》中“少阴病,自利清水,色纯清”用大承气汤下之,即是“通因通用”之经典用法[2]。狭义的“通因通用”法仅为攻下之法,其实广而推之,亦可包括理气、活血、散寒、化痰、祛湿等诸多治法,拓宽了临床的诊疗思路。久泻为常见病,亦是疑难病,现笔者试从广义的“通因通用”角度探讨久泻之诊治,具体如下。

1 “通”是机体的和谐平衡状态

《说文解字》云:“通,达也。”[3]通达,顾名思义即通行有度,畅达无阻。对于机体而言,“通”是一种气血津液畅达、五脏六腑安和的和谐平衡状态,若某个部位出现“不通”,则会打破机体原有的平衡,进而气血失调,津液不畅,五脏六腑功能失衡[4]。那么“通”法,即“通因通用”中的第二个“通”,便是帮助机体重新恢复平衡的一种治法。通法的概念不应局囿于下法,理气、活血、散寒、化痰、祛湿、消食、清热等均属广义的“通”法。正如高士宗在《医学真传·心腹痛》中所云:“通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。”[5]

“通因通用”的第一个“通”也应相对地扩大范畴,用于指代一切表现为“通利”但实则存在“积滞不通”的病证,可以是上、中、下三焦的“通”,亦可以是皮肤、孔窍的“通”,包括腹泻、痢疾、崩漏、带下、淋证、汗证、呕吐、吐血、便血等多种疾病。如《伤寒论》中的“病常自汗出者……复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”[2],虽“汗出”却以桂枝汤通因通用,帮助机体恢复荣卫和的平衡状态。再如明代医家孙一奎治疗产后恶露不尽的患者,善用川芎、当归等药养血活血,泽兰、五灵脂等药行气化瘀,不止血而达到血自止的目的[6]。现代医家将“通因通用”的应用进一步拓展,有人以柴胡疏肝散疏肝理气、通经行乳治疗漏乳,有人以理气通络、活血化瘀法治疗眼底出血,亦有人运用活血化瘀兼以清热、益气、行气、温阳法治疗糖尿病肾病蛋白尿[7-9]。

2 “积滞不通”是久泻的病因之一

谈及久泻,医家大多将其病因归于湿、虚,所以治法大多以化湿、补益或固涩为主。一般的久泻经过常法治疗后即可自愈,当久泻久治不愈、迁延难愈之时,这便是出现了变证,不能再拘泥于常法,当以变法治之。久泻患者除了长期腹泻之主症,一方面可表现为食少、疲劳乏力、面色萎黄、畏寒怕冷、腰膝酸软等症状,此乃水谷不化精微,气血生化不足,脏腑亏损,以脾虚肾虚为主;另一方面可表现为脘腹胀满、腹部疼痛、嗳气打嗝、肠鸣矢气等症状,此乃水谷运化不利,气血津液不畅,积滞渐聚,久则不化。久泻患者因长期腹泻、进食减少易形瘦羸弱,医家通常将此与虚联系,治以运脾补肾,虽有成效,但仍有部分病情反复,难以痊愈。根据审证求因的思想,久泻其实存在两个“因”,针对第一个常见的“因”疗效不佳,那么便可能存在第二个“因”,即积滞不去,气血难畅,脾运难复。根据此“因”,理当通之,此时的“通”法之于积滞患者,如同补法之于虚证患者,可谓“通”亦“补”也。正如《儒门事亲·凡在下者皆可下式》中道:“陈去而肠胃洁,瘕尽而荣卫昌。不补之中,有真补者存焉。”[10]同时,根据广义的“通因通用”思想,此积滞不仅仅是狭义的肠腑积滞,一切表现为“积滞不通”的病证皆属这一范畴。

3 “通因通用”寓含审证求因、因势利导辨治法则

宋代陈无择在《三因极一病证方论》中明确指出:“凡治病,先须识因,不知其因,病源无目。”[11]而《内经》[1]的“病机十九条”、《伤寒论》[2]的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”皆是审证求因思想的典型表现。由此可见,审证求因对于疾病的治疗尤为重要。“通因通用”法属于反治法,最初的意思便是运用具有通利效果的药物治疗表现为通泄症状却存在积滞实证的病证。深入研究不难发现,其核心思想便是中医的审证求因,即不要被外表的通泄假象所迷惑,而要发现疾病发生发展的根本病因——积滞,从而有针对性地通之,方能釜底抽薪,治病求本。广义的“通因通用”更是进一步发展了审证求因思想,把不“通”的概念扩展为气滞、寒凝、血瘀、痰阻、湿热等,根据病因的不同,进一步推演出理气、散寒、活血、化痰、清热、化湿等“通法”。

金元时期的张从正非常善于运用因势利导的思想,在《儒门事亲》中道:“诸风寒之邪,结搏皮肤之间,……可汗而出之。风痰宿食,在膈或上脘,可涌而出之。寒湿固冷,热客下焦,在下之病,可泄而出之。”[10]而“通因通用”恰恰是因势利导的一种表现,顺应疾病的走势,引导病邪外出,恢复体内正气,以最有效的方法“通”之。例如张从正治疗一久泄形瘦的妇人,因其水饮停积肠间,先因势利导,通因通用,以舟车丸、无忧散、导饮丸行之,后以胃风汤调之,竟使诸医皆断为死证的患者半月能行、一月安健,可谓直中病邪,收效迅速[10]。

4 广义“通”法在久泻中的运用要点

4.1 辨识积滞是关键

对于久泻,“通因通用”的运用存在一定的难度和风险,如何正确使用、安全使用成为了挑战。根据审证求因的原则,辨别积滞是治疗关键。具体而言,辨别患者是否存在积滞,需采集详细的病史,整体审查,四诊合参,根据患者的症状、舌象、脉象、体质等进行综合辨析,必要时投石问路、摸索前行,先以小剂量尝试,及时根据服药反应进行调整。例如患者明显出现第二个“因”的症状,表现为脘腹胀满、腹部疼痛、嗳气打嗝、肠鸣矢气等,或者运用健脾化湿、涩肠固脱等常法治疗后久未痊愈者,都可以推断患者可能存在积滞,可尝试以“通”法治之。

4.2 治疗积滞需求因

辨别患者存在积滞之后,需细分积滞之种类。此积滞可以是湿、热、气滞、食积,亦可为寒凝、水饮、血瘀等。湿则化湿,热则清热,气滞则理气行气,食积则消食导滞,寒凝则温阳散寒,水饮则利水逐饮,血瘀则活血化瘀,等等。例如全国名老中医胡国俊善用“通因通用”法治疗慢性腹泻,他认为“积滞”存在脾虚湿蕴、肾衰腑涩、水泛毒结、肠胃积滞等情况,当选用“通因通用”法因势利导,恢复肠道功能[12]。当然,在“通”的同时亦不可疏忽久泻的另一重要病因“虚”。当积滞尽去之后,患者常表现为虚证,可分气血阴阳,结合五脏六腑,有针对性、有轻重、有主次地扶正。

4.3 大黄不仅能攻下,尚有泻下、清热、活血、降气作用

现代临床甚少使用大黄治疗泄泻,畏其苦寒败胃,通下伤正。其实,大黄的“通”已不局限于狭义的攻下,可具有泻下、清热、活血、降气等多种作用。《神农本草经》中记载大黄为:“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”[13]重剂大黄可泻下通利,去肠道之积滞,除气血之瘀滞,推陈致新,继而气血调和,脏腑充养,此乃通中有补,正所谓“血气贵流不贵滞”“下药乃补药也”[10]。轻剂大黄可通无形之邪气阻滞,六腑之气得以通降,五脏之机得以调达,互相协调,静谧和谐,通补有道,此乃安和五脏[14-15]。现代研究发现大黄可激活肥大细胞、聚集嗜酸性粒细胞,同时引起干扰素-γ增加和白介素-10降低的免疫保护机制[16],说明大黄既可通利大便,又可负反馈调节腹泻。大黄联合双歧杆菌三联活菌散能显著降低呼吸机相关性肺炎的发生率及延迟其发生时间,并且腹泻发生率低[17],说明大黄可以通过肠道调达肺气,使肺脏安和,侧面体现了其安和五脏的作用。因此,大黄的“通”暗合了因势利导思想,顺其病势,引邪外出,调节机体平衡,收效迅捷显著,是“通因通用”治疗久泻的关键。

大黄有生大黄、酒大黄、熟大黄、大黄炭、醋大黄等多种炮制品,其中酒大黄苦寒通下作用稍缓,熟大黄通下缓和、活血增强,大黄炭以凉血化瘀止血为主,醋大黄以消积活血化瘀为主[18]。所以在选用大黄治疗久泻之时,可以根据患者的积滞程度、寒热轻重、虚实偏重,选用合适的大黄炮制品。例如大黄炭可以治疗湿热积滞之久泻,熟大黄可以治疗积滞明显兼有瘀血者。

5 验案一则

某男,65岁。患者诉近5年来大便溏烂不实,经常肠鸣腹泻,甚者完谷不化,腹部不痛,稍食荤腥则腹泻明显。久治无效,不得已常服“易蒙停”暂时止泻,然服“易蒙停”后往往又数日不便,腹胀难忍,如是交替,痛苦不堪。两年前脑梗,遗留左侧肢体不利,头晕不显。舌质淡红,苔薄黄腻,脉细。予桂附理中丸、连理汤等为基本方出入,用药近3月,腹泻情况较前似有一定的好转,但仍时有复发。后改用“通因通用”法,以尽去其肠腑湿热积滞。拟方如下:黄连5 g,枳实15 g,炒白术15 g,六神曲15 g,黄芩炭10 g,大黄炭5 g,泽泻10 g,茯苓15 g,乌梅炭6 g,肉桂后下4 g,木香5 g,党参15 g,焦山楂10 g,槟榔6 g。7剂。每日一剂,水煎分早晚两次口服。患者服药后腹泻即止,肠鸣若失,大便成形,每日一行,胃纳转馨,已可少食荤腥。

按 初诊时根据患者年龄已逾六十、病程长及完谷不化、肠鸣作泻等特征,考虑其为脾肾两虚、阳气不足兼有湿热之证,治以温补脾肾、化湿清热。但治疗3月疗效不显,结合广义的“通因通用”角度,思考湿热积滞一直未除可能才是疾病的本质所在,实证极有可能隐藏在虚证的表象之下。遂采用“通因通用”之法,方选枳实导滞丸为主方,再配以温阳、行气、健脾等药,先投7剂,投石问路,观其疗效。其中大黄选用大黄炭而非生大黄,以去其滑肠峻下之功,取其因势利导之效,安全摸索,有效前行。患者服药后大便即一日一行,多年的腹泻竟然未有再作,大便亦成形,这便有力地证明了其腹泻与湿热积滞有关,根据审证求因思想,理当治以“通因通用”,因势利导,方能祛除积滞,气血调达,五脏安和。