李嘉烨 杨楠

脑小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)是指影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉的一系列病理、临床和影像学综合征[1]。CSVD起病隐匿,随着“小血管病引发大麻烦”论点的普及,CSVD日益成为临床研究的热点。CSVD的诊断主要靠影像学,即假定血管源性的脑白质高信号、假定血管源性的腔隙、脑微出血、扩大的血管周围间隙,此外还可表现为脑萎缩、新近皮质下梗死;其临床症状包括认知功能障碍、步态异常、情感异常等,其急性神经功能损伤亦表现为卒中样发作。基于CSVD的症状表现,其相当于中医学中“痴呆”“善忘”“郁证”“中风”“颤证”等范畴;而基于脑小血管在中医的解剖结构,CSVD亦相当于脑络病、脑玄府病。本文拟从“络脉—玄府”理论出发探讨CSVD的发病机制,并探讨化瘀通络法在CSVD治疗上的应用。

1 络脉—玄府与脑小血管的解剖共性——结构细小、网状分布

《血证论》云“经散为络”,络脉是经脉分支而成的结构细小的部分。《医门法律·络脉论》又云“十二经生十二络,十二络生一百八十系络,系络生一百八十缠络,缠络生三万四千孙络,自内而生出者,愈多则愈小……”,络脉从经脉别出后再逐层细分又相互缠绊、联系,成为一个“三维立体网络系统”[2],遍布机体各处。《形色外诊简摩》云“细络即玄府也”,络脉逐层细分后最纤细部分如孙络等再分支则为玄府[3]。玄府亦遍布全身,相当于现代医学之微循环[4],既具有形态微观性,肉眼难以辨别窥见[5],又具有结构的腔隙性,为机体最基本的玄微结构[6],与络脉共同构成机体的微观网络结构。

脑小血管主要指脑内小或微动脉,其既可来源于中型动脉的末端血管又可作为动脉穿支直接来源于大血管[1],为脑血管中的大血管分出的细枝末节部分,具有结构细小的特点。这些结构细小的血管从大血管分出后向外分布于脑表面供应皮质、向内深入脑实质供应深部脑白质或灰质核团[7],组成一个既具结构性又兼功能性的脑微循环网络结构,是大脑网络的重要组成[8]。脑小血管由大、中血管逐层细分而来,以网络结构广泛分布于脑组织,对应络脉—玄府之逐层细分而结构细小、网络状分布的特点,结合中医学之象思维,脑小血管相当于脑络、脑玄府,由脑内经脉分出,亦具有结构细小、网状分布的特点。

2 络脉—玄府与脑小血管的生理共性——运输物质,营养脑髓

《灵枢·小针解》云“络脉之渗灌诸节者也”,络脉能渗灌气血及津液、沟通表里、贯通营卫、保证经气环流,以其网络结构对人体气血津液输布环流起到枢纽和桥梁作用[9-10],濡养全身各形体官窍,为人体的生命活动提供重要的生理支持。《灵枢·邪气脏腑病形》曰“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”,机体气血津液等物质均通过全身的络脉上达头面脑窍,营养脑络。作为络脉的分支结构,玄府既延续络脉之渗灌气血津液、濡养形体官窍的作用,又有其独特的生理作用。刘完素在《素问玄机原病式》中指出“玄府者……乃气出入升降之道路门户也,人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为之用者”,玄府为气机升降的通路,具有运转神机(即意、神、识能等)的作用[11-12],与络脉协同为元神的正常运作提供气血津液等营养物质的支持。而脑之络脉玄府则共同营养脑髓,渗灌脑髓之气血津液、运输脑髓之精微物质并调摄精神情志,运转神机[13]。

脑小血管为脑内微小结构,能精确调节脑血流、维护脑细胞代谢、调节脑灌注压、参与血—脑屏障,为血液运输及细胞间液生成与回流的重要通道[7,14-15]。由于脑小血管结构微小、网络状分布,其正常运作能为脑组织如皮质、深部白质等供应丰富的血流,带来丰富的营养物质,维持脑内微环境的稳定,对维持脑调节机体及高级神经活动的功能起到积极的作用。这与脑络脉、脑玄府之渗灌气血津液及精微物质而营养脑髓、运转神机、调摄精神之功能相似,故说络脉-玄府与脑小血管在生理功能上具有共性。

3 络病、玄府病、CSVD的病机关键——瘀闭

3.1 络病、玄府病的病因病机

病邪侵袭十五别络、孙络、浮络等各级络脉而产生络病[16],络病主要特征为络脉阻滞,其发生多与“瘀”相关。叶天士提出“初病在经,久病入络”“积伤入络,气血皆瘀,则流行失司,所谓痛则不通也……”“络乃聚血之处,久病必瘀闭”,络病缘因机体久病致络脉空虚,络脉空虚则气血失运,加上络脉结构细小而缠绊,气血津液失运酿生气血痰瘀浊毒等病邪,易阻滞脉道而又易入难出、易积成形[17]。作为络脉的再分支,玄府为遍布全身各腔隙的玄微结构,“贵开忌阖”,其郁闭则生百病[18]。神机的产生和活动本依赖于气血津液的正常灌溉,病邪郁闭玄府而不通则神机转运失常,产生诸如痴呆、眩晕、郁证等病症[11,13]。脑之络脉玄府瘀闭,脉道不通,气血津液等不能渗灌濡养脑髓,精微物质失于输布,或使脉道空虚,脑髓日渐失荣失用,或气血津液瘀滞而化为浊毒,损伤脑髓结构或功能,如血管内皮、血脑屏障[19-20]等,均使脑髓逐渐失其主宰机体精神、生命活动等功能。

3.2 从络脉—玄府“瘀闭”探讨CSVD病机

CSVD病因病机尚未明确,学界多认为高龄及慢性疾病如高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、慢性肾病、肥胖等及慢性病产生的小动脉硬化[21]为CSVD的危险因素。目前学者认为CSVD与血脑屏障损伤或血管内皮损伤有关[1,22-24],此与络病、玄府病有一定的相同病理学基础[19-20];此外,慢性缺血或低灌注、遗传因素等亦与CSVD发病有关。

CSVD由慢性疾病发展而来,“久病必瘀闭”,机体久病之病理产物瘀闭损及脑之络脉玄府,使络脉玄府空虚失荣、气血津液失运阻滞,致脑髓失养、神机失用,产生一系列病变。机体久病产物如同型半胱氨酸等聚积产生氧化应激等损伤血管内皮及血脑屏障,致脑小血管低灌注,病理产物瘀闭不行,致脑白质病变[23、25];增生的周围胶质细胞、富含铁黄素的巨噬细胞、纤维蛋白样坏死物质[23]等浊物瘀滞络脉玄府,局部气血津液滞而不行,脑髓受损,导致皮质下梗死;脑之玄府络脉瘀闭,穿通动脉等脉道失荣,局部组织失养,导致局部梗死,或阻滞脉道,血不循经导致局部出血,故见腔隙[26];炎症细胞、β淀粉样蛋白[27]等浊物阻滞,脑之玄府络脉瘀闭,体液引流失常,导致血管周围间隙扩大;血管内皮及血脑屏障受损,含铁血黄素或吞噬含铁血黄素的单核细胞沉积或者淀粉样蛋白沉积在脑小血管[28-29],脑之玄府络脉瘀闭,血不循经溢于脉外,致脑微出血;脑之络脉玄府瘀闭,使脑髓失荣,故见脑萎缩。脑之络脉玄府瘀闭所致的皮质下梗死、脑白质变性、脑微出血、血管周围间隙扩大、脑萎缩为CSVD在磁共振成像下的主要表现,“有诸内者必形诸于外”,因此脑之络脉玄府瘀闭致上述病变在外可表现为精神障碍症状如认知功能障碍、感觉运动障碍症状如步态障碍或括约肌功能障碍,皆为神机失用的表现。总之,脑之络脉玄府瘀闭为CSVD发生发展的关键病机。

4 化瘀通络法为CSVD的重要治法

目前现代医学对CSVD的治疗主要为控制高血压、糖尿病等血管危险因素以及抗痴呆等对症治疗。在中医方面,由于脑之络脉玄府瘀闭为CSVD的关键病机,根据叶天士的“通血脱攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨”理论以及吴鞠通的“治络宜通”理论,通络应为脑络病的治疗原则;根据现代医家王明杰教授[18]提出的“开通玄府”治法理论,开玄应为脑玄府病的治疗原则。因此,开玄化瘀、活血通络,即化瘀通络法,应为CSVD重要中医治法。

吾师勤求古训,开拓创新,自拟化瘀通络汤治疗CSVD。其组方药物主要有毛冬青、川芎、当归、赤芍、地龙、麝香。方中毛冬青为君,入血分,具有清热解毒、活血通络之效。叶天士云“邪在经络,须以搜剔动药”,故臣以地龙搜剔通络;又云“非芳香清透,不能宣通络中瘀痹”,故又臣以芳香之麝香开通玄府、畅达神光[18],助君药活血化瘀,又用为使,引诸药直达病所。吴鞠通云“善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气”,故佐以川芎行气助血运,并能通玄达神[30];亦佐以当归养血活血通络玄[31],与川芎协同补络气而活血通玄,防地龙攻通太过伤及正气;再佐以赤芍亦为活血化瘀之品,助君药毛冬青活血通络。纵观全方,化瘀通络汤既开玄化瘀通络脉玄府,又补气养血润络脉玄府,使脑之络脉玄府得通,脑髓得养,神机得复。

5 小结

CSVD临床表现多样,其具体发病机制尚未明确,目前现代医学治疗以对症治疗为主,尚缺乏特效药物。脑小血管与脑之络脉玄府在解剖、生理功能上具有相似性,脑之络脉玄府瘀闭为CSVD的关键病机,化瘀通络法则为CSVD的重要中医治法。但目前中医界对于络脉—玄府的理论多基于古籍与现代假说,相关现代医学研究较少,基于“络脉—玄府”理论下运用化瘀通络法治疗脑小血管病的治法推广与应用需更多的循证医学研究的支持。