余楚岚

《灸膏肓腧穴法》在中国医学史中的地位特殊,是目前已考究的古籍中作为单穴专著的第一书,是《针灸四书》之一,被收录入《四库总目》。古人多讲究“精”,以一穴一用,随着时间发展,各流派理论迸发,本书逐渐被埋藏。但明代卢之颐编纂的《学古诊则》中曾提到《灸膏肓腧穴法》是“独采《内经》之微言,参以越人、仲景之说,荟萃成书”,由此可见《灸膏肓腧穴法》一书在当时受到极大的推崇。

1 作者生平与成书源流

1.1 庄绰生平考

庄绰,字季裕,北宋人,生卒年不详。目前庄绰存世的著述仅余《鸡肋篇》三卷、《灸膏肓腧穴法》及《明堂针灸经》[1],其对于诊脉心得及本草类文献基本失传。翻查正史虽不能得知庄绰的生平记载,但考据宋代程俱的《送庄大夫绰赴鄂州守》[2]可知庄绰作为政客曾历任江西多地,任职时间前后历经五朝,对于医学、民俗、天文学均有涉猎,被当地人称作“博物洽闻”。文中提及庄绰喜爱游历,因游学多地故得以详细收录各地的医药特色、饮食禁忌、物料产出以及众多逸闻轶事,并在《鸡肋篇》中整理哥窑、丝绸织花等失传技艺,社日、祭祀、掰钱祭祖等民俗。《鸡肋篇》清晰反应了宋代社会和日常生活场面,因而备受宋人推崇,是能与周密《齐东野语》相媲美的著作[3]。除此之外,庄绰因自身曾长期经受病痛折磨而“久病成医”,在古代医学家熏陶下尤其推崇针灸,认为治病应该针、药、食和生活护理相结合,不能忽略治疗后的生活护理。《灸膏肓腧穴法》书中特别提出一章着重描述施灸之后的护理要点,观点理论与现代医学模式不谋而合。

1.2 《灸膏肓腧穴法》源流考

《灸膏肓腧穴法》作为古籍中相对稀少的单穴著述,成书存在特殊的背景原因。

首先,作者庄绰曾被“膏肓灸”治愈疾病,因此提出“膏肓灸无疾不愈”。据《针灸四书》[4]记载,庄绰在任许昌大夫时感染疟疾,恰逢秋日金狄入侵而未得到及时施治,直到琴川安定后,又因采用不当治法导致疟疾继发为痿疾,表现为全身肿胀、无法自起活动、进食不能,严重影响了日常政务及游学。庄绰自负学识丰富,曾经参照多本古籍治疗都未能痊愈,直到陈了翁医师传授家传的“膏肓灸”治法才解除了病痛的折磨。因此,庄绰对“膏肓灸”大为推崇,反复向亲人旧友和下属推荐这一方法,并陆续发现“膏肓灸”的确可以治愈多种宿疾疑病。因此,庄绰在《鸡肋篇》中提出“膏肓灸无疾不愈”的观点,并著述了《灸膏肓腧穴法》。

其次,《灸膏肓腧穴法》成书基于孙思邈的理论思想,得出“求膏肓俞真穴”才能见效的操作要点。孙思邈在世时,因医术高超和寿命绵长,在朝堂坊间均以“神医”著称,其著述的《千金方》被医家和患者奉为经典。而陈了翁的家传“膏肓灸”也是从《千金方》起源,因此庄绰对于“膏肓灸”的深入研究,很大程度上是基于《千金要方》。庄绰在《灸膏肓腧穴法》自述中说,“膏肓灸”治病不能时时奏效的原因是治病医师未能找到“膏肓穴”的准确定位所在。《千金方》中提及:“若能用心方便求得灸之,无疾不愈矣。”[5]因此,在《灸膏肓腧穴法》中,庄绰大半篇幅均在归纳历代流派中膏肓穴的取穴法,以提高“求膏肓腧真穴”的能力。

2 《灸膏肓腧穴法》的学术特点

2.1 提出“膏肓灸无疾不愈”的观点

“膏肓”首载于《左传》,“肓之上,膏之下,攻之不克,达之不及,药不至焉,不可为业”,意思是疾病传入此处则不可治[7]。但孙思邈在《千金要方》中提出“膏肓”应是一个关键的部位,“昔秦缓补救晋候之疾,以其在膏之上肓之下,针药所不及,即此穴也”,认为若有疾病找不到有效的治疗方法时,可以选择膏肓处进行灸治,并总结出“膏肓能主治虚羸瘦损、五劳七伤及梦遗失精、上气咳逆、痰火发狂、健忘、胎前产后等”。《千金要方》被后世医家深入学习补充,“膏肓灸”在宋朝以后更是广泛应用于多种疾病的临床治疗中。庄绰从自身经历出发,基于《千金要方》的论述,提出“膏肓灸无疾不愈”的观点,并在《灸膏肓腧穴法》开篇首列《千金方》定下全书基调。

《针灸穴名释义》论述膏肓穴说“此穴无所不主,又指为助长正气之门”。膏肓穴施灸能做到“无疾不愈”,是因为其所在部位在中医学理论中具有特异性[8]。其一,膏肓穴在“肺下心上”,也就是心包的位置。“膏,肥也,人脂”“肓,心上鬲下也”,膏肓穴是五谷精微所化膏脂积存的地方,与心包、心、肺功能相关。“主明则下安”,灸膏肓穴可实心包、厚膏脂、补益气血,提高护心的屏障能力,降低“代心受过”的损耗。“血气者,人之神”,灸膏肓穴可以助运心火,促进五谷精微化作营血,温养神府。“肺者,气之本”,灸膏肓穴可促进五谷精微化作营气,与肺吸入之清气化生宗气,积胸中以贯心脉,温肺益气,促进宣发肃降、布散通调的作用。其二,膏肓穴在人体的背部,属足太阳膀胱经,络先天之肾脉。膀胱经居人体背面,为一身之表,喜温恶寒。灸膏肓穴可温阳固表,助水化气。肾藏精,主骨生髓,是人之根本。肾病患者多体虚,久病多及肾脏,故治肾多以温补为法。《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”灸治膏肓穴可温肾助阳,补虚化实。其三,膏肓穴与三焦水道密不可分。追溯《左传》,“膏”“肓”应是人体脏腑组织之一,《灵枢·九针十二原》也提及:“膏之原,出于鸠尾,鸠尾一。肓之原,出于脖胦,脖胦一。”膏、肓分属二脏,脏腑原气灌注在胸膈、下腹两处,并以此将人体分隔为三份,部位与三焦相似。《难经·六十六难》又曰:“三焦者,原气之别使也。”故知脏腑原气应当在三焦之道上流通。三焦作为决渎之官,负责运化人体内的水液物质,以通为畅。灸膏肓穴可以培补元气,充实脏腑原气,通行水道,提高布散水液精微的功能。

据文献研究发现,膏肓穴在《中华医典》收录的1156部中医古籍中应用广泛,其治疗范围可涉及内、外、妇、五官等多科,以肺系疾病和肾系疾病为主,治法以施行灸法居多[9]。

2.2 唯有“求膏肓真穴”方见疗效

《黄帝明堂灸经》曰:“灸穴不中,即火气不能远达,而病未能愈矣。”灸膏肓穴时,由于膏肓穴位于肩胛骨覆盖之下,经常出现“胛骨覆穴不可得也”而影响疗效。因此,灸膏肓穴的关键在于令两侧胛骨前移,在胛骨内侧肋骨凹陷处取得正确的膏肓穴定位[10]。

庄绰认为“求真穴”是灸膏肓穴的关键。《灸膏肓腧穴法》总结了十三种膏肓穴的取穴定位方法,提出应以“按之患者觉牵引胸肋中手指痛”作为得穴的感觉。书中描述的膏肓穴取穴方法主要分为两类,最为常见的是采取各种体位改变“令两胛骨相离”,用墨点点穴后进行艾灸的方式,包括孙思邈《千金方》提出的两种正坐伸臂法、参验求穴法、坐点坐灸法、石用提出的随体形取穴至中指麻、叶潘提出的俯卧取穴法、僧仲提出的抱胸取穴法。其中,参验求穴法与肢体韧性相关,定位不能明确,这一定位方法已经逐渐废用。除此之外,还可以通过人体上骨骼标志物及相关尺寸测量进行定位,包括王唯一《明堂铜人灸经》的分经定穴法、量同身寸法、揣骨定穴高下法、定穴相去远近法、钩股按穴取平法。其中,王唯一著述的《明堂铜人灸经》基于《针灸甲乙经》经脉腧穴基础,并将膏肓穴标注在铜人针灸模型上,是古籍中首次明确定位膏肓穴的著作。量同身寸法是直至目前应用最为广泛的取穴定位法,以患者本人身体比例选取标尺,如《千金方》中取手中指第一节或手大拇指第一节横节为1寸,男左女右;《太平圣惠方》取手中指第二节为1寸。现今中医针灸学对膏肓穴的定位明确,属背部膀胱经穴,体表定位在背部当第4胸椎棘突下,后正中线两侧旁开3寸。

临床上对于“膏肓”在现代医学体系中的定位研究也逐渐深入。依据现代医学解剖学,膏肓穴位于第四胸椎棘突下旁开3寸,膏肓穴部位由浅至深的结构依次是浅筋膜、斜方肌、菱形肌、上后锯肌、竖脊肌、肋提肌、肋间内膜、胸内筋膜及壁胸膜[11],针刺得气感时约达到脂肪层。有学者认为“膏肓”应在分肉、胸腹、腑之间,部位深藏隐蔽,属于立体交叉的连续性组织间隙。而在人体解剖学上,腹部脐下附着于大肠、肠胃和肝的器官只有一个,因此“膏肓”是大网膜[12]。大网膜属于连接胃大弯和横结肠的腹膜,内含大量的脂肪、血管、淋巴管等,在解剖结构上起到固定协调腹腔脏器的功能。临床研究发现,大网膜具备抗炎作用,可自主包裹隔离感染部位,分泌免疫介质,提高局部淋巴循环流动。也有学者提出“膏肓”的定位应在大网膜后、脐以上的解剖器官,也就是十二指肠壶腹部[13]。此处若有病变,因部位深入、周围组织复杂,不易早期发现,后期治疗也困难。此处又与消化系统密切相关,可影响全身营养水平,降低躯体免疫能力,因而称之为“膏肓者药不可及”。还有学者提出“膏肓”指心包腔[14],即包裹心脏的壁层腹膜。

2.3 灸法独特,重视灸后护理

《灸膏肓腧穴法》提及灸治剂量,讲究“重灸膏肓穴补虚”。清·吴谦《医宗金鉴》曰:“凡灸诸病,必火足气到,始能求愈”。庄绰认为灸治虚证应该壮数偏多,具体灸量应凭借患者自觉感受决定,“灸至数壮,觉胛骨中通热而不甚痛,意自快畅”代表定位准确,可以继续灸治;壮数逐渐增加,直至“觉气下砻砻然如流水状”则停止,一般可达到数百壮。灸治也应考虑治疗时机,《黄帝内经太素》曰:“灸法亦须量人少长大小肥瘦,气之盛衰,穴之分寸,四时寒温,壮数多少,不可卒中失于常理。”此外,灸治需考虑病位深浅,即“灸之生熟法”,需生少熟多,不能“胶柱守株”[15]。

灸后补养是《灸膏肓腧穴法》的特色之处。《千金方》:“此穴灸讫,令人阳气康盛,当消息以自补养,取身体平复。”灸后护理主要分为起居饮食调养、灸后不适调理两部分。

灸以温热作用为效,可温阳散寒、行气活血,急症重灸可回阳固脱。灸后调养应该注意三点:其一,平温补。膏肓灸的作用偏补养,灸后应该采取平补之法。庄绰言:“其补养之道,宜食温软羹饭。”强调避免过饱伤脾胃。其二,避寒凉。寒热相对,灸后起居应该避免“饮啖生冷”,但需注意“热能伤阴”,因此灸后可适量进食滋阴润燥的食物。其三,忌生发。灸法可补阳,但生发之物可助火炎上,因此灸治后应避暑气、节制房事以免“阳气乍盛”,减少进食海鲜等。

《灸膏肓腧穴法》首次提出膏肓穴灸后不适的解决方法:“如觉气壅,可灸脐下气海、丹田、关元、中极四穴中一穴,又当灸足三里,引火气以实下。”膏肓穴在后背部肺下膈上处,属阳位,若所治之人气机不畅,灸膏肓穴后易出现元气失布而壅遏于胸中。对此应选择阴脉阴位,如灸任脉要穴的气海、关元、中极、丹田等穴引气归元,同时配合灸治胃经要穴足三里,引气下行,化后天以资先天。

3 膏肓灸的发展

《千金方》首载“膏肓灸”,提出“膏肓灸无疾不愈”的观点,并强调准确定穴才可得效。自宋代庄绰系统总结《灸膏肓腧穴法》后,膏肓灸得到了后世医家的认可及运用。《针灸神书》云:“浑身疼痛要升阳,气上提搓仔细详,若筋疼痛宜汗法,膏肓多灸莫针良。”提出可通过膏肓灸发汗以升阳止痛。张介宾在《景岳全书》中提及膏肓灸可治痨病。王执中则改进膏肓穴定位方法,以手搭对肩简便取穴。杨继洲秉承各大医家之验言,于《针灸大成》中提出歌诀:“灸劳而取诸膏肓、百劳”,认为膏肓灸可治疗阳虚气弱之人,并可达到助孕调神之效。

时至今日,膏肓灸依旧是中医治病的利器,并得到现代医学的佐证。现代研究表明,膏肓灸法主要作用于人体免疫系统,可改善患者自身抵抗力。与灸法相关的临床研究提示,灸法可以提高体内免疫球蛋白、淋巴细胞、白细胞介素-2等水平[16],还可以双向调节白细胞的免疫反应,在提高免疫能力的同时降低免疫抑制治疗的不良反应[17]。挑刺膏肓可以提高大鼠超氧化物酶的活力,改善精神状态及日常行为调控[18];持续膏肓灸可以降低血清中免疫球蛋白G、免疫球蛋白A等含量,并提高红细胞C3b受体含量[19]。除此之外,于膏肓穴行火针治疗可以提高机体血清中超氧化物歧化酶因子和谷胱甘肽过氧化物酶因子活力,提高生物抗氧化能力[20]。膏肓灸可以有效干预基因表达,如取大鼠肺纤维化模型行膏肓灸后发现,当疗程充足时转化生长因子-β1的mRNA表达可被抑制,从而阻止肺纤维化进展[21]。由此可见,膏肓灸不仅可以补虚治病,还可以抑制病变基因表达,为临床应用开拓了新的视野。

4 结语

庄绰基于自身体验提出“膏肓灸无疾不愈”,汇集诸家医师学术经验,总结出十三种膏肓穴定位方法及相应配图,重视“重灸膏肓以补虚”,并结合《千金方》首次提出完善的膏肓灸后补养法,从而编成《灸膏肓腧穴法》一书。《灸膏肓腧穴法》一书现存载于《针灸四书》中,与《黄帝明堂灸经》《子午流注针经》和《针经指南》合集刊行。《针灸四书》归纳汇集宋代及以前之针灸学术思想,为针灸大成之著。《灸膏肓腧穴法》为现今收录文献书籍中首本专研单一腧穴灸法的著作,对后世“膏肓灸”的发展具有重要的指导意义。