梁洁源 张帆 王文娜

老年性阴道炎又称萎缩性阴道炎,因卵巢功能衰退、雌激素分泌不足致阴道黏膜萎缩变薄,上皮细胞内糖原减少,阴道内pH值高,局部抵抗力减弱,导致其他致病菌过度繁殖或入侵而引起的阴道炎症。此病在绝经妇女中的发病率高达30%～50%[1],其主要的临床症状有阴道灼热痛,瘙痒,时伴有淡黄色、或脓性的分泌物,时伴有尿频、尿急等。中医古籍上没有老年性阴道炎的记载,根据其证候特点,将其归属于中医学“阴痒”“带下病”等范畴。老年性阴道炎与其他阴道炎的区别在于单一的抗菌药物难以根治,病情反复发作,缠绵难愈,常需联合雌激素共同治疗。中医认为绝经妇女肾衰,冲任虚损,血海亏虚,无以润泽阴户,阴燥生风,或阴户失养,正不敌邪,受风邪和虫蚀所侵,或后天调养不当[2],带脉失约,湿邪下注生虫所致阴痒、带下等。在本质肾虚的基础上,笔者认为老年性阴道炎发病根本是肾阴不足。本文将借鉴中医典籍探讨肾阴不足与老年性阴道炎发病的关联、发病机制以及结合历代医家的诊治经验,概述老年性阴道炎的治疗思路和经验,为临床提供理论支持。

1 基于中医典籍探讨肾阴不足与老年性阴道炎的关联

1.1 女子七七天癸竭,天癸即肾水

“天癸”见于《素问·上古天真论篇》:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七,天癸至,太冲脉盛,月事以时下……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”后人认为天癸是属肾中阴精,如《沈科女科缉要·经水》:“窃谓天癸者,指肾水本体而言。癸者,水也,肾为水脏,天一生水,故谓肾水为天癸。”《外经微言·救母篇》:“岐伯曰:天癸水,壬癸之水也,壬水属阳,癸水属阴,二水者,先天之水也。”《景岳全书·阴阳篇》:“元阴者,即无形之水,以长以立,天癸是也。强弱系之,故亦曰元精。”女子只有肾阴充盈,天癸成熟,方有月水以时下,而绝经妇女天癸竭,说明肾阴亦衰。岭南妇科泰斗罗元凯[3]认为,天癸属阴精,又是无形之水,应是肉眼不见而人体客观存在的一种微量体液,其盛衰关乎人体的生长发育和生殖功能,并提出了“天癸相当于垂体和性腺的内分泌激素”的观点。当肾阴亏虚,天癸衰竭,意味垂体和卵巢功能衰退,导致雌激素分泌不足,正是老年性阴道炎的发病根本,由此可知,两者关系密切。

1.2 阴消在前,阳损在后

《奇经八脉考·带脉为病》:“刘宗厚曰:带下本多于阴虚阳竭,营气不升,经脉凝涩,卫气下陷,精气积滞于下焦奇经之分,酝酿而成。”提出带下病多是阴虚阳竭所致的观点。老年性阴道炎者年老体衰,阴阳俱损,笔者认为肾阴亏虚为主,缘于上半生阴随阳长,下半生阳随阴消。如《素问·阴阳应象大论篇》道“年四十而阴气自半,起居衰矣”;《格致余论·养老论》曰“人之阴难成易亏,六、七十后阴不足以配阳,孤阳几欲飞跃……皆是血少”,绝经妇女因阴常不足,冲任虚损,精血亏损,加上阴消在先,阳损在后,故老年性阴道炎常伴有阴虚阳亢的症状。

1.3 带下由肾阴精失藏所致

《景岳全书》曰:“盖白带出于胞中,精之余也。”《四圣心源》曰:“带下者,阴精之不藏也。”《医学衷中参西录》曰:“带下为冲任之证,而名谓带者,盖以奇经带脉,原主约束诸脉,冲任有滑脱之疾,责在带脉不能约束。”《诸病源候论》曰:“带下之病,由劳伤血气,损动冲脉、任脉。”指出带下来自肾精,带下形成的病因是阴精失藏,冲任虚损、带脉失约所致。笔者认为肾主水,主封藏,老年性阴道炎者带下量多,缘于肾阴亏虚,天癸竭,太冲脉衰,则冲任虚损,带脉不能约束阴精,流而为带,正如《四圣心源·带下》曰:“肾水失藏,肝木疏泄,故精液淫泆,流而为带。”

2 基于肾阴不足论述老年性阴道炎的发病机制

2.1 肾阴亏虚致肝阴血虚,血燥生风而痒

《乙癸同源论》中言:“肾应北方壬癸,于卦为坎,于象为龙,龙潜海底,龙起而火随之;肝应东方甲乙,于卦为震,于象为雷,雷藏泽中,雷起而火随之。泽也,海也,莫非水也,莫非下也,故曰乙癸同源。”泽、海均是水聚集的地方,水、下均归属于阴,龙雷离开了水,火随之而起,寓意肝阴、肾阴均源于阴海,肝失去水的滋养,火随之而起。明末清初医家傅青主在《傅青主女科·产后篇》提到:“水不足则不能养肝,而肝木大燥,木中乏津,木燥火发。”指出肾水能滋养肝阴,清肝泻火。清代医家张璐在《张氏医通·诸血门》中提到“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而为清血”,指出肝血由肾精所化。寓意肝肾的母子关系密切,两者一荣俱荣,一损俱损。故肾阴亏虚,则肝血不足,肝木燥热。

常言道目受血而能视,失血润养则视物迷糊,两目干涩。笔者认为,肝经过目而绕阴器,阴部亦受肝血滋养而荣。肝血不足则阴部萎缩干涩,津枯血少,肝木燥热则生风而痒,如《医理真传·问十七》:“津液不行于外,则皮毛、肌肤、爪甲枯槁,燥痒之症立作。”《目经大成》曰:“瘦人中燥,肌理微,血常枯涸,枯涸则生热,热生风……诸痒属风。”因此此证型的老年性阴道炎发病特点:外阴瘙痒灼热,阴道萎缩干涩,性交疼痛,五心烦热,腰膝酸软,烘热汗出,口干等。

2.2 肾阴亏虚致肝失疏泄,肝郁克脾,湿热下注而痒

《冯氏锦囊秘录》曰:“肾阴亏而肝火旺,木郁思达,肝经郁滞之火下走空窍下注为痒为虫。”《济阴纲目·论阴痒生虫》:“一妇人胸膈不利,内热做渴,饮食不甘,肢体倦怠,阴中闷痒,此郁怒伤肝脾所致。”“一妇人阴内痛痒,不时出水,食少倦怠,此为肝脾气虚,湿热下注。”古籍中提出了肾阴亏虚,肝火下注或肝郁克脾,脾虚湿热导致阴痒带下的观点。笔者认为当肾阴不足,肝失水滋润,木燥火旺,则肝气郁结或肝气亢逆,脾气受制。正如《医碥·五脏生克说》曰:“肝木疏泄太过,则脾气因之而气虚,或肝气郁结太甚,脾气因之而气滞。”脾失运化,则痰湿聚于中焦,夹肝火下注,湿热浸润阴部,发为瘙痒。除此之外,历代医家还认为阴痒是湿热生虫所致,如《景岳全书》曰“妇人阴痒者,必有阴虫。微则痒,甚则痛,或为脓水淋漓,多由湿热所化”,关于虫邪生成的原因,张从正在《儒门亲事》所言:“虫得木之气乃生,得雨之气乃化,以知非厥阴风木之气不生,非太阴湿土之气不成,岂非风木主热,雨泽主湿所致耶。”表明肝木之热使虫生,脾土之湿使虫得以生存,寓意湿热是虫邪生成的必须条件。

傅青主认为肝木喜水恶湿,土病湿则木必乘之,木又被湿土之气所侮,肝亦病。笔者认为,当水不涵木时,会加重肝郁克脾,导致湿热生虫,同时脾土过湿反克制肝木,使肝木疏泄不及。肝脾间存在着“相克”及“反克”的关系,如此子病及母,母病及子,肾阴益损,湿热之邪缠绵难愈,故此证型的老年性阴道炎患者发病特点:外阴瘙痒难忍,带下量多,色黄,烦躁易怒,纳呆、疲倦、小便淋漓、病情缠绵难愈等。

2.3 肾阴亏虚,心肾不交导致膀胱湿热

《外科正宗》曰:“一妇人阴中做痒,遇夜五心烦热,作渴不寐,此思虑太过,致心肾不交。”《灵枢·五癃津液别》:“阴阳不和即水火不交,则使液溢而下流于阴,髓液皆减而下。下过度则虚,虚故腰背痛而胫酸,即遗精带下之证也。”提出了心肾不交致阴痒、带下的观点。《辨证录》曰“肾中邪水,最克心火,肾中真水,最养心火,肾之真水旺,而心火安,肾之真水衰,而心火沸”,表明心与肾之间存在“相济相克”的关系,当肾水亏不能上济于心,心火亢盛,心与小肠相表里,小肠与膀胱相通,故心火转移小肠而下注膀胱,使膀胱虚热。而膀胱之水赖肾气所化,正如《辨证录》曰“夫膀胱之水通,肾中气化而能出,此气即命门之火……不知命门之火,必得肾水滋养”,膀胱水气不化,聚而生湿,湿与热结,导致膀胱湿热。笔者认为,膀胱与阴部上下相邻,归属下焦,而湿热之邪善于下行,湿热之邪浸润阴部,外阴瘙痒。现代医家徐妙燕等[4]提出老年性阴道炎是肾阴亏虚,心热下移小肠所致。关于老年性阴道炎病机的探讨中,心肾不交型的文献记载甚少,有待学者们继续挖掘研究。结合临床,此证型的老年性阴道炎的发病特点:外阴瘙痒,有淡黄或脓血性的分泌物,伴有尿频、尿急、小便短赤涩痛、失眠、心悸等。

2.4 肾阴亏虚,正不敌邪,易受风邪、虫邪所侵

所谓正气存内,邪不可干。《诸病源候论》:“肾荣于阴器,肾气虚,虚则内邪所乘,而正气不泄,邪正相干,在于皮肤,故痒。”《校注妇人良方》言:“妇人阴痒,为三虫在肠胃之间,因脏虚而蚀阴中。”《济阴纲目·论阴痒生虫》:“妇人阴痒,是虫蚀所为。三虫在胃肠之间,因脏虚,三虫动作,蚀于阴内,其虫做热,微则痒,重者乃痛。”《诸病源候论·虚劳阴下痒湿候》:“大劳虚损,肾气不足,故阴冷,汗液自泄,风邪乘之,则瘙痒。”阐述妇人因脏虚或体虚,风邪和虫邪乘虚而入,引发疾病。笔者认为,此为卫气虚,外而不固,邪有路入侵。如《灵枢》曰“审察卫气为百病母”“气而云卫者,围表而悍外也”。卫气属阳气的一部分,而肾阳为五脏阳气之根。当肾阴不足,阴损及阳,阳气虚损则卫外不固。如《外经微言》:“阳根于阴也,阳之外泄,由于阴之不守也……故阳亡本于阴之先亡也。”现代研究中,魏敏发现肾阴虚组的基因表达谱有涉及到免疫功能方面[5],方素钦等[6]研究表明中老年人肾阴虚证组T细胞亚群免疫细胞显著降低。此证型的老年性阴道炎发病特点:病情反复发作,菌群失调,体虚多病,精神不振,畏寒肢冷等。

3 通过补益肾阴论治老年性阴道炎

对于老年性阴道炎的中医药治疗,各大医家虽辨证侧重点不同,或着重于健脾、或祛湿清热、或疏肝解郁、或交通心肾等,但均重视补益肾阴。

3.1 补肾阴以益肝血,清热润燥,息风止痒

对于肝肾阴虚,血燥生风证型老年性阴道炎的治疗,临床常用六味地黄汤[7]、知柏地黄汤等以滋养肝肾,养血息风止痒,以应“治风先治血,血行风自灭”之义。其中六味地黄丸较为常用,《景岳全书》中记载“肝肾虚热,用六味丸,则火自息,风自定,痒自息”,六味地黄丸组成熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、白茯苓。其中熟地黄、山茱萸均味厚,味厚为阴中之阴,肾为至阴之脏,精不足者,补之以味,故能益肾。《医方考》曰“肾者水脏,肾虚则水邪归之……水邪归之则生湿热”,故用山药、茯苓以利水邪,泽泻、丹皮以导湿热。阴虚热甚者,加知母、黄柏清肾中虚热。理论研究表明,六味地黄丸能改善血清性激素水平,促进雌激素与雌激素受体的结合[8]。巫协宁等[9]研究发现六味地黄丸可以降低促卵泡生成素,提高雌激素的分泌,可有效改善妇人因雌激素分泌不足引起的更年期症状。《医贯·六味说》:“肾虚不能制火者,六味丸主之,肾中非独水也,命门之火并焉。肾不虚则水足制火,虚则火无所制,而热证生矣。”笔者认为,肾水不制命门之火则生热,肝血无肾水滋养而燥,燥与热结而生风。如《赤水玄珠·燥热风热论》:“凡人风病多因热盛而成燥者,为其兼化,以热为主,然阳实阴虚,而风热太甚。”通过补益肾阴,滋阴养血以去燥热,息风止痒。

3.2 滋水涵木,疏肝健脾,清热祛湿。

对于肾阴亏虚,肝郁脾虚致湿热下注证型的治疗,古籍中常记载归脾汤加味、龙胆泻肝汤,逍遥散加味等。其中归脾汤较为常用,《校注妇人良方》中提到“一妇人胸膈不利……饮食不甘,肢体倦怠,阴中闷痒……此郁怒伤肝所致,用归脾汤加山栀子而愈”“妇人阴内痛痒……此肝脾气虚,湿热下注,用归脾汤加丹皮,山栀,芍药,甘草”。归脾汤以白术、黄芪、茯苓、人参健脾益气,利水渗湿,当归、桂圆、酸枣仁、芍药补益肝血、滋养肝阴,木香疏肝行气,远志安神明志,加丹皮、栀子可清热利湿、活血化瘀。全方具有重在健脾利湿,佐以疏肝养血、清热化瘀的功效。现代医学研究表明,归脾汤具有调节下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴,增强免疫力,保护肝脏、胃黏膜等多种作用[10-11]。此外,《医宗金鉴·阴痒证治》:“妇人阴痒,多因湿热生虫,甚则肢体倦怠,小便淋漓,宜服逍遥散。”《冯氏锦囊秘录·前阴诸症》:“肾阴亏而肝火旺,木郁思达,肝经郁滞之火走空窍而下注为痒为虫,当用龙胆泻肝汤、逍遥散,以主其内,外用蛇床子煎汤熏洗。”笔者认为,古籍中用龙胆泻肝汤清肝火,祛湿热以治标,待湿邪已去,以逍遥散疏肝解郁健脾为主以固本,用于后期调理治疗,以改善湿邪缠绵难愈的状况。同时配合蛇床子散外用杀虫止痒,起到燥湿杀虫,疏肝健脾,滋肾养血的疗效。龙胆泻肝汤过于寒凉,不可久用,湿热之症消即停用,因其寒凉恐伤阳气,老年性阴道炎治疗,不能过用寒凉之药清凉湿热,以免伤及肾阴。如《医学心悟·妇人隐疾》:“若肾水不足,佐以六味丸加归芍……夫此证虽属湿热,而元气虚弱者多,若罔顾根本,而专用清凉,恐不免寒中患矣。”

3.3 滋阴降火,交通心肾,清火祛湿

《外经微言》中岐伯曰:“心火必得肾水以济之,滋肾养心,则心火永静。”对于心肾不交,膀胱湿热的证候,临床多用导赤散、知柏地黄丸加减等滋养肾阴,清心祛湿利尿。《外科正宗》:“一妇人阴中做痒……致心肾不交,以四物汤加龙胆草,山栀子,黄连,知母。”笔者认为,四物汤滋阴养血,龙胆草清利湿热,山栀子、黄连清心利尿,知母滋阴清热。全方具有滋阴养血,清心肝火,祛湿利尿的作用。徐妙燕等[4]用导赤散加减治疗合并尿路感染的老年性阴道炎。《医理真传》曰:“导赤散一方,乃养阴、清热、降火和平方……行气不伤气,凉血不伤血。”此方具有养阴清热,导热下行的功效。刘咏梅[12]用知柏地黄丸加减治疗心肾不交型老年性阴道炎。其中知母、黄柏、生地、山药补肾滋阴,泽泻、茯苓清热祛湿,丹皮凉血活血,柏子仁、五味子交通心肾。此方重在补肾养肝血,佐以清热利湿,交通心肾。现代药理研究表明,知柏地黄丸通过对能清除损伤组织,调节炎性因子,改变炎性反应部位血液流变动力学障碍,促进炎性反应损伤的愈合作用[13],从而改善阴道炎和尿路炎症等。

3.4 滋阴养阳,祛风杀虫,固护正气。

所谓“上工治未病”“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”,随着肾阴的消耗,肾阳虚损,卫气渐衰,抵御能力下降,是导致老年性阴道炎反复发作的重要原因。预防疾病复发,重在补肾益气。《外经微言·亡阳亡阴篇》:“岐伯曰:阴生阳则缓,阳生阴则速,救阴而阳绝不能遽回,救阳则阴之绝可以骤复。”阴为有形之物,阳为无形之气,补阴不能使阳气迅速生成,但补阳能使阴迅速恢复,因此善补阴者,必阳中求阴。导师张教授喜用肾气丸加减治疗,《绛雪园古方选注》曰:“肾气丸者,归肾纳气,方中熟地黄、山萸肉、山药补足三阴经,泽泻、丹皮、茯苓补足三阳经……,复以肉桂从少阳纳气归肝,复以附子纳气归肾。”笔者团队认为老年人阴血亏虚,不能耐受附子之燥烈,予杜仲、桑寄生代替,再以党参、茯苓、白术、黄芪等加强健脾祛湿,益气扶正功效。同时可佐以海参炖黑豆食补,《圆运动的古中医学》对此食疗评价:“凡肾家亏虚,及年老体虚,真有不可思义之妙。凡补品,多数皆有偏处,或生胀满,或生燥热,种种不适,功不抵过,惟此方,服之愈久,神愈清,气愈爽,服之终身,不仅能却病延年而已。”海参与黑豆均为黑色食品,黑色入肾,长期服用可滋补肾精,并具有滋而不腻,补而不滞的功效。

4 小结

现代医学认为老年性阴道炎发病的根本是卵巢功能衰退,雌孕激素分泌不足。中医认为是肾阴亏虚,阴户失养所致。内因在于肾阴亏虚导致肝、脾、心三脏功能失调,导致阴户血燥生风,或湿热下注而发病,外因在于阴损及阳,正虚不敌风邪和虫邪而发病。本着急则治其标,缓则治其本,或标本兼治的原则,历代医家在治疗老年性阴道炎的的侧重点虽不同,或以疏肝养血,或健脾祛湿,或交通心肾,或杀虫止痒等为主,但均着重补益肾阴。肾虚之证,贵在填精敛精[14]。在预防老年性阴道炎的复发方面,可以通过药补和食补等方法,补肾益气,增强体质和免疫力,达到预防疾病的目的。