刘灵川 陈斌 朱张茜 徐琦

近年来，甲状腺癌发病率逐年上升，增加的病例几乎为甲状腺乳头状癌（PTC）［1］。发病原因包括性别、辐射暴露史、家族史等，由于病理学的发展对PTC分类的理解［2］，以及高分辨超声和FNA的精确诊断［3］。虽然PTC恶性程度相对较低，但也可侵犯甲状腺包膜及周围组织，易发生颈部中央区淋巴结转移（CLNM）甚至远处转移［4］。PTC颈部淋巴结转移影响患者的手术方式和预后，以及患者的10年生存率［5］。术前彩色多普勒超声检查可以了解淋巴结转移位置、大小及区域，具有较高的应用价值，但该检查方式特异性及敏感性较低［6］。因此，在术前通过PTC的超声影像预测其颈部中央区淋巴结转移，对患者的治疗方案与预后具有重要意义。本文探讨PTC颈部中央区淋巴结转移的危险因素，及其与超声影像的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2014年1月至2018年6月195例PTC患者资料。所有病例均具有完整超声影像图（灰阶图、大小三径测量图、彩色多普勒血流图），常规行颈部VI区淋巴结清扫，经术后病理证实为单发PTC。其中男57例，女138例，男女比例1∶2.4；年龄21～77岁，平均年龄（47.06±11.39）岁。其中颈部中央区淋巴结转移患者58例（男19例，女39例），纳入淋巴结转移组，无颈部中央区淋巴结转移的患者137例（男38例，女99例），纳入淋巴结无转移组。排除标准：（1）合并其他部位肿瘤伴发转移的患者；（2）存在头颈部放射治疗史的患者；（3）合并其他内分泌系统及代谢性疾病的患者；（4）信息不完全的患者；（5）多灶性PTC的患者；（6）曾有甲状腺手术史的患者。

1.2 方法 根据超声影像图，以甲状腺TI-RDAS 分级白皮书［7］为参考标准，依次记录病灶部位，边界（不清/清晰）、边缘（成角/光整）、形态（垂直位/水平位）、是否突向甲状腺包膜、内部回声（极低/低/中/高）、内部是否存在钙化（微钙化/粗钙化）、病灶后方回声是否存在衰减，病灶左右径、上下径、前后径，其中PTC病灶与甲状腺包膜的距离≤1mm或突出甲状腺包膜轮廓外；病灶处甲状腺包膜回声连续并向腺体外突出；病灶处甲状腺包膜回声中断并被病灶侵占；视为甲状腺乳头状突向甲状腺包膜。见图1。

图1 PTC超声影像及病理显示

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计数资料两组间比较采用χ2检验，计量资料两组间比较采用t检验。多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响PTC颈部中央区淋巴结转移的单因素分析 单因素分析显示PTC突向包膜、病灶形态、病灶内部存在微钙化、病灶的左右径、上下径、前后径是PTC颈部中央区淋巴结转移的危险因素，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 颈部中央区淋巴结转移的单因素分析（±s）

表1 颈部中央区淋巴结转移的单因素分析（±s）

因素 转移（n=58）无转移（n=137）χ2/t值 P值性别［n（%）］ 男 19（33） 38（28） 0.497 0.481女39（67） 99（72）年龄（岁） 44.6±12.3 48.1±10.8 -1.933 0.055 PTC是否突向包膜［n（%）］突向包膜 41（71） 21（15） 57.590 0.000不突向包膜 17（29） 116（85）病灶形态［n（%）］ 垂直位 29（50） 96（70） 7.135 0.008水平位 29（50） 41（30）病灶内部是否存在微钙化［n（%）］存在 42（72） 70（51） 7.576 0.006不存在 16（28） 67（49）病灶左右径（mm） 8.10±4.66 5.79±3.56 3.771 ＜0.001病灶上下径（mm） 9.81±6.27 6.46±3.99 4.471 ＜0.001病灶前后径（mm） 7.48±3.38 6.11±3.24 2.664 0.008

2.2 影响PTC颈部中央区淋巴结转移多因素分析 将单因素分析差异有统计学意义的因素纳入二元Logistic回归分析，结果显示PTC突向甲状腺包膜是PTC颈部中央区淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.001），而病灶形态、病灶内部存在微钙化、病灶的左右径、上下径、前后径与颈部中央区淋巴结转移均无相关关（P＞0.05），见表2。

表2 颈部中央区淋巴结转移的多因素分析

3 讨论

PTC是最常见的甲状腺癌之一，近10年来发病率不断上升［8］。而PTC的10年生存率＞90%，其中颈部淋巴结转移率50%～80%，而颈部淋巴结中又以中央区转移为多［9］。颈部淋巴结是否转移关系患者手术方式以及预后。因此，通过术前超声检查所获得PTC的超声影象，预测其颈部中央区淋巴结转移，具有重要意义，可以为临床治疗方案以及手术方式的选择，提供可靠的参考依据。

研究表明，PTC中，多发病灶与颈侧区淋巴结转移有关，而单发病灶与中央区淋巴结在转移有关［10］。因此，本研究选取病例均为单发灶的PTC。研究表明，年龄与性别均为PTC颈部中央区淋巴结转移的危险因素［11］。本资料结果显示，年龄与性别的P值接近临界值（0.055、0.481），考虑为样本量不足。

恶性肿瘤的生长依靠肿瘤内的新生血管生成，生长速度越快，癌灶增长幅度越大，增长越迅速，颈部淋巴结转移的发生几率也会随之增加［12］。本资料中，转移组病灶的左右径、上下径、前后径均大于与无转移组，表明病灶的大小可以影响其颈部中央区淋巴结转移，是PTC颈部中央区淋巴结转移的危险因素。本资料显示，PTC呈垂直位生长，病灶内部有微钙化，为颈部中央区淋巴结转移的危险因素，而非独立危险因素，与较多文献报道相符合［13］，如将更多甲状腺癌病理类型纳入研究，则上述危险因素可与恶性相关［14］。

PTC由于其恶性的生物学特点，浸润性生长是其基本的生长方式，癌灶的生长会引起癌灶周围甲状腺组织、被膜及被膜周围软组织的侵犯，从而引起淋巴结转移。本资料将PTC病灶与包膜的距离≤1mm或突出于甲状腺包膜轮廓外；病灶处甲状腺包膜回声连续并向腺体外突出；病灶处甲状腺包膜回声中断并被病灶侵占；视为甲状腺乳头状突向甲状腺包膜。多因素分析显示PTC病灶突向甲状腺包膜为颈部中央区淋巴结转移独立危险因素，与多数文献符合［15-16］。

综上所述，PTC的超声征象可以用来预测颈部中央区淋巴结转移，能为临床手术方式的选择提供一定影像学依据。