陈剑刚 梁冬明

（山西省109医院，山西太原 030006）

甲状腺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，而其中又以甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid carcinoma PTC）最为常见，约占甲状腺癌60%～70%。作为最常见的甲状腺恶性肿瘤，甲状腺乳头状癌（PTC）特点之一就是易出现颈部淋巴结转移；对于微小乳头状癌患者，术中是否应该常规行同侧中央区淋巴结清扫术（ICLND） 尚有一定争议。我们总结了227 例PTC 患者临床资料，旨在通过对中央区淋巴结转移率和危险因素的分析，评价常规行同侧中央区淋巴结清扫术对于PTC 患者的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山西省109 医院普外科2015 年4 月至2019 年5月收住入院并接受手术治疗的227 例甲状腺乳头状癌患者的临床资料。其中男性52 例，女性175 例；年龄21～78 岁，平均年龄（45.9±7.8）岁，其中小于45岁者（含45岁）112例，大于45 岁者115 例；肿瘤位于左侧叶者97 例，位于右侧叶者111 例，位于双侧叶者19 例；肿瘤呈单发病灶者196 例，多发病灶者31 例；微小癌（肿瘤小于1 cm）102 例，乳头状癌（肿瘤大于1 cm）125 例。所有患者均行同侧中央区淋巴结清扫术。纳入标准：均为原发甲状腺乳头状癌(诊断标准：术前均由同一彩超医师复核甲状腺彩超检查TIRADS 分类 4b 及以上，其中对于直径＞1 cm 的甲状腺结节行超声引导下细针穿刺活检诊断为甲状腺乳头状癌，术后病理全部确诊为甲状腺乳头状癌者)，术前检查未发现明显淋巴结肿大且无任何局部并发症的甲状腺乳头状癌患者。排除标准：①有甲状腺手术史者；②术前检查提示有颈侧区淋巴结转移者；③术中冷冻为良性,而术后病理证实为PTC 者；④术中发现肿瘤黏连或侵犯喉返神经者。

1.2 方法

清扫范围：上界为舌骨水平，下界为胸骨切迹。内侧界为另一侧的气管边缘，外侧界为患侧颈总动脉内侧缘。清扫的淋巴结包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结。清扫过程注意：①需要注意保护喉返神经，沿被膜精细化解剖显露喉返神经，在直视喉返神经下进行操作，右侧需特别注意喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织；②注意保护甲状旁腺及其血供，尤其是上旁腺，如无法在原位保留甲状旁腺则应行甲状旁腺自体移植。如有条件，可在术中应用纳米碳负显影技术辅助辨识甲状旁腺，从而保留甲状旁腺；③解剖层次要清晰，在椎前筋膜前完成；④在颈动脉周围行清扫操作时，避免过深，以免损伤交感神经；⑤避免胸膜顶损伤。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0 对数据进行处理，计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中央区淋巴结清扫结果

227 例甲状腺乳头状癌患者中，中央区淋巴结转移121 例(53.3%)。其中微小乳头状癌102 例，中央区淋巴结转移45 例(44.1%)；乳头状癌125 例，中央区淋巴结转移76 例（60.8%），两者比较差异有统计学意义(χ2=30.27，P ＜0.05）。同时肿瘤侵犯包膜者36 例，中央区淋巴结转移为28 例（77.8%），未侵犯包膜者比较为191 例，其中有中央区淋巴结转移为93 例（48.7%）,两者比较差异有统计学意义 (χ2=32.19，P ＜ 0.05）。

2.2 术后并发症

中央区淋巴结清扫术中，暂时性喉返神经损伤 5 例（2.2%），永久性喉返神经损伤0 例。术后暂时性甲状旁腺功能低下的发生11 例（4.9%），永久性甲状旁腺功能低下的发生0 例。

2.3 影响中央区淋巴结转移的相关因素

行χ2检验显示，肿瘤大小、甲状腺被膜是否受侵是影响中央区淋巴结转移的独立因素，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1。

表1 影响227 例甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结转移相关临床病理因素分析

3 讨论

颈部淋巴结转移在PTC 患者中发生率较高，尤其在中央区。在目前实际工作中已有大部分三级医院及部分二甲医院在手术时常规行同侧中央区淋巴结清扫（ICLND）。但目前是否对微小PTC 患者是否常规行ICLND 尚存一定争议[1]。中央区淋巴结缔组织解剖特点为喉返神经穿行其中，甲状旁腺位于其内，由于我国多数二级医院技术力量略薄弱，且受困于硬件不足，无术中神经探查设备，如常规行ICLND 并发症可能会增加，如喉返神经损伤、甲状旁腺损伤，所以部分学者认ICLND 对PTC 患者特别是微小癌患者是否利大于弊还有一定的争议，所以不支持常规行ICLND。支持ICLND 的学者认为，PTC 患者中央区淋巴结转移较高，且与颈淋巴结转移和复发、远处转移及生存期明显相关。PTC 术后患者中央区复发后，增加再次手术难度且并发症的发生概率明显增高。据有关文献报道[2], PTC 患者中央区淋巴结转移率为40%-60%，首次手术未行ICLND 者，中央区复发率高达86%。White 报道[3]，ICLND 可降低PTC 的复发率及改善其生存率；而且因复发而再次手术时由于黏连致密，解剖结构难以辨认，不仅增加了手术难度而且增加了手术并发症，如喉返神经、甲状旁腺的损伤概率，手术风险更大[4-6]。

根据本组资料，在227 例PTC 患者中，53.3%的患者发生中央区淋巴结转移，即使是微小癌，也有44.1%的转移概率。所以甲状腺癌手术时常规行ICLND 并不会增加并发症的发生。本组资料显示，暂时性喉返神经损伤的发生率仅为2.20%，永久性喉返神经的损伤率为0。暂时性甲状旁腺功能低下发生率为4.9%，随访未发现有永久性甲状旁腺功能低下发生。因此对熟悉甲状腺解剖、训练有素的经验丰富的外科医生来讲，中央区淋巴结清扫并不会加大手术风险和增加手术并发症的发生[7]。

综上所述，甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移率较高，应常规进行同侧中央区淋巴结清扫术。微小甲状腺癌也应建议常规行同侧中央区淋巴结清扫术。肿瘤大小及包膜是否受侵是影响中央区淋巴结是否转移的独立因素，由熟悉解剖的外科医生执行的标准操作不会增加并发症的发生率。