刘涛 李波 郑新峰 史贵训

骨质疏松症是常见与衰老相关骨代谢疾病，可导致骨脆性增加以及骨折风险升高［1］。骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）是骨质疏松症常见的严重并发症。随着我国人口老龄化的日趋严重，OVCF的发病率明显增加，已成为严重的健康问题。传统经皮椎体成形术（PVP）手术经双侧椎弓根穿刺，对缓解疼痛、维持椎体力学稳定效果满意［2］。近年来，有学者为减少手术时间、缩短辐射暴露、降低骨水泥渗漏等并发症发生率，使用单侧椎弓根穿刺路径PVP治疗OVCF［3］。但能否获得近似于双侧穿刺手术的效果，尚有待临床研究证实。本研究比较单、双侧椎弓根穿刺路径椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的安全性和疗效的差异，用于指导OVCF的临床治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年4月至2019年6月江苏大学附属人民医院、上海新华医院、上海安亭医院骨科收治的骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）患者102例。纳入标准：（1）诊断为首发的胸腰椎单个椎体骨质疏松压缩性骨折，临床表现为腰背痛，翻身、行走困难，影像学检查证实椎体后壁完整，无椎管内占位、狭窄及神经损伤；（2）年龄＞65岁；（3）术前病程＜1周［4］；（4）临床和影像学资料齐全；（5）患者及家属同意参与并签署知情同意书。排除标准：（1）病理性骨折或高能量损伤引起的爆裂性骨折［5］；（2）合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍的患者；（3）患有免疫系统疾病、有精神障碍或手术禁忌证者；（4）临床资料不完整者；（5）无手术指征者。根据手术方式分组，将接受单、双侧穿刺的患者分别设定为观察组和对照组，每组各51例。观察组中，男15例，女36例；年龄68～85岁，平均年龄（74±6）岁。对照组中，男20例，女31例；年龄69～88岁，平均年龄（73±8）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组作单侧穿刺。手术取俯卧位，悬空腹部，使用C型臂X线机定位，确定患椎椎弓根的2点或10点为穿刺点并作标记。术野消毒铺单，使用2%利多卡因局部麻醉。在正侧位透视下，沿皮肤标记缓慢进针，穿刺至椎体前、中1/3交界处拔出内芯。在穿刺过程中调整角度，使穿刺针在正位能够超过椎弓根内壁、接近椎体中线。使用注射器将调制成“拉丝状”的聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）缓慢注入，推注量3～8ml，具体根据充盈情况和推注阻力决定，手术全程使用C型臂X线机监控，若发生渗漏，立刻停止注射。骨水泥凝固后，将推杆、套管拔除，切口包扎。对照组为经双侧椎弓根穿刺经皮椎体成形术，操作方法与单侧穿刺相同。

1.3 观察指标及评价标准 （1）骨水泥注入量、X线透视次数、手术时间；（2）比较手术前后奥斯沃斯特里残疾指数（ODI）和视觉模拟量表（VAS）评分：①ODI 评分［6］：使用ODI 对患者的生命质量情况进行评分，分值为0～50分，分数越高表明患者的生命质量越差。②VAS视觉模拟评分［7］：分值为0～10分，0分：无疼痛感，1～3 分：轻微疼痛可忍受，4～6分：中度疼痛对睡眠有一定影响，7～10分：剧烈疼痛无法忍受。（3）比较骨水泥渗漏发生率、再骨折发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨水泥分布情况 所有手术均获成功，对照组椎体内骨水泥对称分布；观察组椎体骨水泥弥散分布均匀（见图1）。两组均无椎体后方渗漏，无脊髓和神经根损伤，无术中死亡病例，未发生心脑血管系统严重不良反应。

图1 单侧和双侧穿刺PVP术中骨水泥分布

2.2 两组骨水泥注入量、X线照射时间、透视次数、手术时间比较 见表1。

表1 两组患者骨水泥注射量、X线照射时间、透视次数、手术时间比较（±s）

表1 两组患者骨水泥注射量、X线照射时间、透视次数、手术时间比较（±s）

组别 骨水泥注射量（ml）X线照射时间（min）透视次数（次）手术时间（min）观察组 4.88±0.68 10.55±2.68 9.65±3.55 19.45±4.21对照组 7.68±0.58 18.55±2.51 17.15±4.21 28.43±5.21 t值 16.08 21.27 14.64 22.49 P值 0.004 0.002 0.001 0.002

2.3 两组患者术后ODI与VAS评分比较 见表2。

表2 两组患者手术前后ODI、VAS评分比较（±s）

表2 两组患者手术前后ODI、VAS评分比较（±s）

组别 ODI VAS术前 术后 术前 术后观察组 63.68±6.58 34.68±3.98 8.65±0.88 2.64±0.41对照组 62.42±7.58 33.68±4.58 8.28±0.78 2.39±0.36 t值 0.256 0.713 0.323 0.622 P值 0.822 0.05 0.675 0.05

2.4 两组骨水泥渗漏率、再骨折发生率比较 见表3。

表3 两组患者手术前后骨水泥渗漏及再骨折发生率比较（±s）

表3 两组患者手术前后骨水泥渗漏及再骨折发生率比较（±s）

组别 n 骨水泥渗漏率 再骨折发生率观察组 51 3（0.06） 3（0.06）对照组 51 11（0.22） 5（0.01）χ2值 0.323 0.225 P值 0.03 0.05

3 讨论

PVP作为一种微创脊柱外科技术，被广泛用于治疗骨质疏松性骨折，如何在确保手术安全、有效的前提下尽量减少手术时间和X线曝光次数从而最大限度地保护医患双方，是临床医生努力的方向。

生物力学及临床实验结果显示，双侧穿刺注入的骨水泥均匀分布在椎体，止痛效果良好［8］。但双侧穿刺操作不但延长手术时间，增加X线暴露，而且脊髓神经损伤、椎弓根骨折、骨水泥渗漏等并发症的发生率均显著增加［9］。因此，有学者主张常规行单侧穿刺PVP术，只对少数术中透视显示骨水泥分布不满意的病例加作对侧椎弓根穿刺［10］；Qin等［11］认为单侧穿刺只要针尖达合适位置，注入骨水泥同样能获得满意的填充分布及止痛效果。黄胜等［12］比较单、双侧组术后发生邻近椎体骨折的情况，单侧手术46例，发生邻近椎体骨折6例；双侧48例，发生邻近椎体骨折4例，两组差异无统计学意义。

本资料结果显示，对新鲜老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者行单侧穿刺PVP术，术中X线透射次数、照射时间和手术时间均较双侧组明显下降。因减少穿刺次数，故术中骨水泥渗漏率发生率也显著下降。骨水泥在椎体能否取得均匀的填充是PVP术后早期疼痛缓解、长期维持椎体高度的关键因素。双侧穿刺比单侧穿刺有理论上的优势，本资料显示，单侧穿刺组骨水泥注入量虽少，但在椎体内分布均匀，且手术前后ODI、VAS 评分改善及再骨折发生率等指标与双侧组相比无差异，表明单侧穿刺PVP手术可达到与双侧穿刺手术相似的填充和止痛效果。

总之，单侧穿刺PVP手术短期效果与双侧穿刺手术相当，且减少暴露时间、X线曝光次数，以及骨水泥渗漏等并发症。虽然还需加大样本并增加远期随访进一步证实该结论，但初步结果对于指导脊柱外科医师对PVP手术方式的选择具有一定的指导意义。