杨艳，李彩霞，乔凤颖，闫慧凤

（内蒙古医科大学第二附属医院，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

根本原因分析法（root cause analysis,RCA）[1，2]是一种回溯性失误分析工具，对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学管理的方法。外科疾病诊断的金指标是活体组织病理诊断[3]，尤其是肿瘤病人的手术标本对诊断、进一步治疗有着重要意义。标本丢失或保存失败就会无法确定肿瘤的性质，直接影响进一步的治疗，给病人带来严重的损失。本科自2018年9月以来，开始在手术标本管理过程中运用RCA，对出现的问题进行分析，找出根本原因，科学制定改进措施并予以实施，收到良好效果。

1 资料与方法

调查2018年9月至2019年3月的标本，出现的主要缺陷问题有：

①小标本的丢失。

事件：手指肿物手术切下大小约3×5mm，手术结束之后器械护士去处理标本，这时就发现标本找不到。经过仔细查找，标本粘贴在布料上或垃圾袋上。

②送检标本的缺失。

事件：手术结束之后器械护士处理完标本后把标本放置在标本间，由当日的保洁员把所有标本送至病理科，送检标本时发现登记本上登有3件标本，标本柜内只有2件标本。不能证明标本在哪一环节出现问题，根本原因就是标本处理、登记、交接不明确。

③送检标本的缺损。

事件：器械护士为了避免小标本的丢失，术中采用血管钳夹持标本，导致病理科无法识别标本的完整组织，影响病理的诊断。缺乏标本处理相关知识、措施不到位。

④病理申请单书写与实际标本不一致。

事件：医生在手术前提前写好病理检验申请单，术中改变术式，术后没有修正申请单，导致病理登记本与病理袋上的名称一致而与病理检验申请单上不相符的现象。出现了核对制度落实不到位。

根据这些主要问题，统计应用RCA前后3个月的质量管理，评价实施效果。

2 根本原因分析方法与步骤

2.1 建立质量问题改进小组

RCA小组成员以2-8人为宜[4]，包括与事件有关的人员参与。挑选具有一定RCA理论知识与经验、对标本管理方法熟知、具有一定组织能力和解决问题能力的业务骨干担任负责人。

2.2 事件还原与资料收集

负责人组织小组成员尽快搜集与事件相关的资料，包括手术医生、器械护士、巡回护士、处理标本的操作者、标本种类、操作流程、工作记录、运送过程、接收过程等。采用回忆叙述或操作过程重现等形式将缺陷所涉及到的操作过程和方法等逐一还原，如重演手术标本切下之后到病理科检验的整个过程。应用事件流程时间表记录其操作的先后顺序与运送过程，记录缺陷事件的相关内容，包括标本切下之后的核对、预处理、手术结束之后的标本管理、标本的固定及转运过程等。

2.3 找出近端原因

（1）根据小组收集到的相关信息，评估操作流程是否规范，操作者是否按照操作规范执行，执行过程中是否有偏差等。

（2）列出影响该缺陷问题的各种近端原因，运用“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。通过收集到的资料，找到了影响小标本丢失的近端原因：①小标本切下之后在无菌器械车上没有妥善保管。②手术结束之后没有第一时间处理标本。③个人原因。送检标本缺失的近端原因：①标本固定前后没有与手术医生再次核对。②标本完整性认识不足，丢弃了部分组织。送检标本缺损的近端原因：①为了保证标本不丢失采用不当的保护方法。②缺乏标本管理的相关知识。病理检验申请单书写与实际标本不一致的近端原因：①书写不全，未核查。②词语范围不一致，如：股骨深筋膜标本来源。有的写股骨、有的写股骨深筋膜等。

（3）针对近端原因及时采取改进措施。小标本切下之后，器械护士与手术医生、巡回护士三方共同核对后立即放入贴有标签的标本袋中，这样避免了小标本的丢失、缺失与缺损，也避免了标本的污染；手术结束之后由器械护士在第一时间处理标本，标本固定之后与手术医生共同核对标本数量及标本名称，双方确认无误后在标本登记本上签全名，这样避免了病理检验申请单书写与实际标本不一致的现象；加强医护人员相关专业知识培训，增强标本管理意识，优化管理流程。从而使标本管理过程中出现的主要缺陷问题得到基本控制。

2.4 确认根本原因

小组按照操作流程、个人和重要、次要的原因进行排序，从各项近端原因中选出该问题的根本原因，在“鱼骨图”各箭头末端的因素中，凡重要的影响因素都可加上一个重点标记，或将所有近端原因都列出来，进行逐一论证与排除，以确定根本原因[5，6]。在排除与论证根本原因的过程中，多问几个问题以区别近端原因与根本原因。通过反复循证，将问题逐渐深入，找出了三个问题的根本原因是操作流程不完善、制度落实不到位、部分医护人员缺乏相关知识。

2.5 制定改进措施，进行效果评价

针对根本原因，修改并细化了标本管理的流程，落实了相关制度，强化了标本管理的相关专业知识。原来的手术室标本登记本上有日期、科室、患者姓名、病历号、标本名称、器械护士签名、送检人签名、接收人签名等，在此基础之上增加了医生签名；送检人由原来的保洁员改为手术室护士；存放标本的柜子上锁。小标本切下之后立刻下台，经三方确认之后放入标本袋中妥善管理；手术结束之后手术医生与器械护士再次确认标本名称与数量，并在标本登记本上签全名，能够及时发现存在的问题，确保标本准确无误。加强制度落实和业务学习，增强核对意识，使用一致的专业术语，避免了低级错误。通过对新的工作流程的实施，解决了标本管理过程中的缺陷，并形成日常工作制度与标准，以便继续巩固。

工作缺陷的防范是一个比较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素等密切相关[7]，执行RCA可以改变传统只针对单一事件解决，治标不治本的缺点，可以协助找出作业流程中及系统设计方面的风险与缺点[8]，从而达到改进工作程序、减少失误发生的目的。手术标本不仅是手术的见证，还是临床明确诊断、确定治疗及做出预后判断的科学依据。所以通过对标本管理缺陷问题进行根源性分析，可以制定出有效的操作规程，有利于标本管理工作质量的提高，避免差错事故的发生，真正体现患者至上的服务理念。

3 结论

RCA在手术室标本管理工作中得到了进一步的验证，是一种确实有效的管理方法，可以避免标本管理中的不足和由此而产生的差错、纠纷甚至事故，优化了工作流程，值得推广。