李得凤

（兰州大学第一医院普外三四科，甘肃 兰州）

0 引言

中心静脉置管在危重症患者及大手术后患者的救治中得到广泛应用[1]，在普外科大手术后的患者输液治疗中起着至关重要的作用。而中心静脉导管堵管，既加重患者的痛苦及经济负担，又增加穿刺相关风险，特别是有凝血功能障碍、穿刺困难的患者[2]。然而，在临床护理过程中导管堵塞的现象时有发生。据报道，中心静脉置管完全堵管发生率高达21.3%。因此，正确的中心静脉置管护理很关键。我们通过品管圈手法，持续质量改进，有效降低了中心静脉导管的堵管发生率。

1 计划拟定

用甘特图拟定计划表，并且严格按照计划施行，计划延迟时标注延迟原因。

2 现状把握

2018年3月1日至2018年5月1日，统计本科室共有中心静脉置管患者51例，发生堵管患者9例，堵管率为17.6%。制作查检表，如实写出9位患者各自堵管的原因，统计出由于护士巡视不到位堵管的占4例，冲封管手法不正确导致堵管的有3例，宣教不到位导致堵管占1例，患者血液高凝导致堵管占1例。其中护士巡视不到位、冲封管手法不正确的原因占比较大，为77.8%,得出改善重点即为77.8%。

3 目标设定

（1）首先计算圈能力：本组圈员共10人，根据评价标准进行自己打分，评价标准为：能自行解决5分，需一个单位配合3分，需多个单位配合1分，圈员打分总和为38分，总共10人，平均分为38÷10=3.8分，得出圈能力=平均分÷5分×100%=76%。

（2）制定目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值× 圈能力× 改善重点）=17.6%-（17.6%×76%×77.8%）=7.2%。

目标完成期限为2018年9月30日，所以到2018年9月30日将本科中心静脉堵管发生率降至7.2%是我们的目标。

4 解析

原因分析：根据鱼骨图分析，找到以下几个主要原因：①护士巡视不到位；②护士操作手法不当；③家属或患者下地活动时未举高液体。

5 对策拟定

我们根据以上原因，探讨相应对策，并且找出主要对策。方法：全体圈员就每一项措施，根据可行性、经济性、效益性进行评价，评价方式：优5分，可3分，差1分。每一项满分15分，圈员共10人，每项总分150分，根据满分×圈能力为标准，高于150 ×76%=114分的措施为可行措施，找出主要对策。如下：

（1）增加巡视频率，定期查看输液患者。

（2）加强对护理人员规范化培训。

（3）加强对患者及家属中心静脉置管的知识宣教。

6 对策实施与讨论

我们应用PDCA，根据对策拟定出的措施制定出具体的实施方案。

6.1 增加巡视频率，定期查看输液患者

①护士长弹性排班，重点时段、重点环节保证人员充足，加强巡视，保证病人安全，输液过程中及时更换输液瓶，保证输液顺畅，中心静脉通畅[3]。

②听到呼叫器响铃，立即赶到患者身边。

③对中心静脉输注液体患者做到心中有数，及时更换液体。

6.2 加强对护理人员规范化培训

①每周进行中心静脉护理相关知识的培训，平时工作中，发现问题及时解决，吸取经验[4]。对科内全体护士进行中心静脉冲封管操作考试，合格率要求达到100%。并不定期现场抽查，保证患者中心静脉置管护理操作合格。

②熟练掌握各种药物的用药知识，并整理会引起配伍禁忌的常用药物种类，与医生协调医嘱，合理安排输液顺序[5]。推注不同药物之间及封管前，用生理盐水冲净管腔残余液体，防止配伍禁忌导致沉淀物堵管；每次输注TPN液及其他高渗液体完毕后，都应认真冲管；输注脂肪乳等高渗液体时，每4h冲管一次；冲管时采用10ml生理盐水脉冲式冲管，封管时先脉冲式冲管剩0.5-1ml时边冲边退针达到正压封管。

③如堵管已发生，用注射器带少许负压回抽，见血观察有无血凝块，并将之弃掉，再用生理盐水或肝素稀释液冲管后进行输液；还可用2000-3000IU/ml尿激酶0.3-0.4ml注入导管后夹闭，5min后回抽若无血凝块则可正常使用。

6.3 加强对患者及家属中心静脉置管的知识宣教

①定期开展健康宣教活动，或利用健康宣教栏，向患者和家属宣教中心静脉的护理知识、保持通畅的方法及注意事项、堵管的危害等相关知识[6]。叮嘱患者变换体位时保持导管无扭曲、打折。

②患者下地活动时，需用移动输液架悬挂好液体，以保证输液瓶高于中心静脉穿刺点，预防回血发生凝固导致中心静脉堵管。

③告知患者及家属当发现液体滴完或不滴时应立即关闭输液调节器，及时按压呼叫器呼叫护士进行处理。

7 效果确认

7.1 有形成果

通过全体护士的努力，收集到3月1日至5月1日本科室中心静脉置管患者51例中共发生堵管患者9例，堵管率为17.6%，制定目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×圈能力×改善重点）=17.6%-（17.6%×76%×77.8%）=7.2%，我们应用积极的处理及预防措施后，收集到6月9日至8月9日本科室中心静脉置管患者44例中发生堵管患者3例，堵管率为6.8%，与目标值7.2%相比，目标达成，中心静脉堵管发生率明显下降，我们的措施有效。

7.2 无形成果

圈员根据对自己解决问题、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度等各项能力的情况进行打分，分别为改善前和改善后能力的变化进行打分，每项最高5分，最低1分，计算每一项能力的平均分，然后用改善后-改善前的值即为活动成长值，＞0为正向，＜0为负向，用雷达图画出改善前与改善后的图形，进行面积比较，在我们的雷达图中，改善后的图形面积大于改善前的面积，说明通过此次品管圈活动我们圈员的能力有所提升。

8 讨论

持续质量改进是现代管理的精髓和核心，是质量管理体系中的一个重要原则，特别是在全面管理的基础上，更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理方法[7，8]。而通过实施持续质量改进管理几个月来，建立护理质量控制体系，针对导管的护理，提高了护士对中心静脉置管护理重要性的认识，增强了护理意识，同时使护士的每一种行为都有证可循，有据可依，使中心静脉置管的堵管率明显降低。

通过质量管理小组的活动，小组成员学会了通过鱼骨图分析堵管发生的原因，应用PDCA循环解决问题，同时熟练了品管手法，提升了护士的职业水平和职业自豪感。