儿童难治性支原体肺炎早期识别与干预

2020-12-28刘晓丽张雪英张艳波

世界最新医学信息文摘 2020年4期

刘晓丽，张雪英△，张艳波

（1内蒙古自治区鄂尔多斯准格尔旗中心医院儿科，内蒙古鄂尔多斯；2内蒙古医科大学附属医院新生儿科，内蒙古呼和浩特）

0 引言

肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎常见病原菌之一，支原体感染属于一种自限性疾病，近年支原体感染引起的大叶性肺炎呈逐年上升趋势，支原体感染可见任何年龄组，但以学龄期及学龄前期为多见，对大环内酯类抗生素敏感，但有一部分可发展成难治性支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae, pneumonia, RMPP），影响患儿健康，所以早期识别及干预治疗非常关键。现将难治性支原体肺炎早期识别与治疗陈述如下。

1 难治性支原体肺炎早期识别

1.1 临床表现

难治性支原体肺炎，发热时间明显延长，平均（12.7±2.6）d,而非难治性肺炎时间为(7.5±1.8)d,症状和体征不平衡,症状重,体征轻,表现为高热持续不退,咳嗽剧烈,精神不振,但肺部病变不重,听诊啰音不明显,症状轻,体征重,表现为高热消退较快,咳嗽不剧烈或仅轻咳,精神状态良好,但胸片示肺部炎症重,可见大片实变影,听诊可闻及湿啰音或管状呼吸音[1，2]。

1.2 实验室检查

（1）白细胞：经研究显示在RMPP时外周白细胞正常或偏高，以中性粒细胞升高为主，还有极少数出现类白细胞反应。（2）C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）：研究发现CRP作为急性支原体感染炎症敏感指标，临床分析对照治疗后，在支原体感染急性期CRP明显升高，经治疗好转后明显降低。在支原体感染时，CRP≥40mg/L时提示RMPP可能性大。（3）血沉：RMPP因肺部炎症刺激后损伤明显，存在高度免疫反应，导致免疫球蛋白增加，使血沉明显增快，血沉增快预示着疾病正在活动期，文献报道血沉增快50-80mm/h之间，是RMPP的高危险因素[3]。（4）血清乳酸脱氢酶：支原体感染肺组织后损伤严重并伴有肺外多系统并发症，导致乳酸脱氢酶明显升高，因此乳酸脱氢酶升高对难治性支原体肺炎早期识别有重要意义。（5）肝功异常：难治性支原体肺炎导致肝功异常，一般情况下在病程7-10d转氨酶可升高，同时临床表现为乏力、饮食差、恶心等，需警惕RMPP，及时给予保肝对症治疗[4]。

1.3 病原学检查

目前诊断支原体感染病原学方法有四种：病原学抗体检测，肺炎支原体培养，聚合酶链反应及超高倍显微镜法，四种方法各有优点。目前临床使用两种。病原学抗体检测,常用的检测方法有四种：冷凝集试验，间接免疫荧光法，间接血凝试验，血清酶链免疫吸附试验法。血清酶链免疫吸附试验法目前适于临床诊断肺炎支原体感染，其操作简单，特异性及敏感性高[5]。肺炎支原体培养：病原学检查除血清学抗体检测外，更直接的方法是肺炎支原体培养，目前有两种方法：支原体分离培养法和咽拭子快速培养法，检测肺炎支原体感染的金标准是支原体分离培养法，具有较高的特异性，但对实验条件要求高，时间长，操作复杂，目前临床不易开展。

1.4 影像学检查

单靠胸片不易区分肺炎病原菌类型，但是支原体感染性肺炎在胸片有其特征性表现，X线表现为肺间质性改变，可表现为以下四种类型：（1）与小叶性肺炎相似的点片状或小斑片状浸润影；（2）与病毒性肺炎类似的间质性改变；（3）与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；（4）单纯的肺门淋巴结肿大型，婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，一般以右肺下野多见。

1.5 支气管镜下检查

RMPP在镜下的表现：黏膜糜烂、黏膜坏死、管腔化脓性分泌物、痰栓阻塞、塑型性痰栓、管壁变形、管壁狭窄、管壁纤维化、管腔闭塞、支气管扩张等。及早应用纤维支气管镜，不仅有利于早期识别RMPP,可以在短时间内改善气道阻塞，有效治疗疾病，而且能有效控制病情发展为肺不张、闭塞性支气管炎、支气管扩张等并发症[6]。

2 儿童难治性支原体肺炎的治疗

2.1 抗感染治疗

肺炎支原体见于细菌和病毒之间，原核细胞，无细胞壁，对大环内酯类、四环素类以及喹诺酮类药物敏感，临床目前使用大环内酯类如阿奇霉素、红霉素等，大环内酯类药物作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，可通过阻断转肽作用和mRNA位移，阻碍细菌蛋白质的合成。早期识别为支原体感染及时给予阿奇霉素治疗。但近年阿奇霉素耐药率高，与不正规使用有关，如耐药后可选用替代抗生素治疗，如喹诺酮类多西环素、左氧氟沙星等，目前我国对18岁儿童使用喹诺酮类药物比较慎重，喹诺酮类药可引起关节软骨破坏，临床中使用证据有争议，有待进一步研究后使用[7,8]。