刘蕾 姚云龙 刘影

【摘要】 目的 分析尿流动力学在胸腰段脊髓损伤所致神经源性膀胱功能障碍患者中的应用价值。方法 40例胸腰段脊髓损伤所致神经源性膀胱功能障碍患者， 经Laborie尿流动力学检查仪检查患者尿流动力学指标， 观察患者逼尿肌反射功能亢进、逼尿肌没有反射、膀胱功能顺应性增加、膀胱功能顺应性降低等的发生情况。结果 40例患者中， 逼尿肌反射功能亢进32例， 占比80.00%， 其中12例尿道外括约肌协调、20例失调;8例患者逼尿肌没有反射， 占比20.00%， 其中4例去神经化、2例失迟缓、2例伴尿道外括约肌协调。40例患者中， 膀胱功能顺应性增加8例， 占比20.00%;膀胱功能顺应性降低32例， 占比80.00%。结论 通过尿流动力学能够检测出胸腰段脊髓损伤所致神经源性膀胱功能障碍患者中膀胱功能障碍的具体情况， 值得临床应用。

【关键词】 胸腰段;脊髓损伤;神经源性膀胱功能障碍;尿流动力学

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.024

在临床上， 膀胱排尿障碍属于脊髓损伤常见并发症， 患病机制在于神经环路受损导致逼尿肌反射功能亢进或者无力[1]。据资料[2]显示， 对脊髓损伤伴排尿障碍患者的排尿功能与膀胱储尿功能如何干预， 将会直接影响到患者的生命质量。由此可见， 采取周全有效、系统规范的康复干预方案， 使患者的膀胱功能得到有效改善， 并使腎脏功能得到合理保护， 是改善患者生活质量的重要举措。而在对胸腰段脊髓损伤所致神经源性膀胱功能障碍制定干预措施时， 需要对患者膀胱功能障碍进行评估， 而尿流动力学属于常用的评估方式。本研究共选择了2017年6月～2018年6月入本院治疗的40例胸腰段脊髓损伤所致神经源性膀胱功能障碍患者作为研究对象， 探讨了尿流动力学在胸腰段脊髓损伤所致神经源性膀胱功能障碍患者中的应用价值， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2017年6月～2018年6月入本院治疗的40例胸腰段脊髓损伤所致神经源性膀胱功能障碍患者作为研究对象， 其中男25例， 女15例;年龄23～60岁， 平均年龄（39.7±7.5）岁;病程10～75 d， 平均病程（35.2±13.9）d。所选患者均对此次研究知情， 并且签署了知情同意书， 该研究也获得医学伦理委员会的批准。

1. 2 方法 经Laborie尿流动力学检查仪检查患者尿流动力学， 主要包括患者充盈期的膀胱压力、膀胱容量、逼尿肌功能、残余尿量与尿流率等， 同时测定压力-流率-肌电图。经过上述检查， 对尿道外的括约肌协调能力、膀胱的顺应性与逼尿肌的功能分析进行明确， 充分了解患者下尿道整体功能情况， 继而划分胸腰段脊髓损伤所致神经源性的膀胱功能情况。

1. 3 观察指标 记录患者逼尿肌反射功能亢进、逼尿肌没有反射、膀胱功能顺应性增加、膀胱功能顺应性降低等的发生情况。

2 结果

40例患者中， 逼尿肌反射功能亢进32例， 占比80.00%， 其中12例尿道外括约肌协调、20例失调;8例患者逼尿肌没有反射， 占比20.00%， 其中4例去神经化、2例失迟缓、2例伴尿道外括约肌协调。40例患者中， 膀胱功能顺应性增加8例， 占比20.00%;膀胱功能顺应性降低32例， 占比80.00%。

3 讨论

全部脊髓损伤均会造成膀胱功能异常， 主要临床表现包含排尿障碍或是尿失禁。目前， 在脊髓损伤合并神经源性膀胱功能障碍患者中排尿的机制极为复杂， 其脊髓上中枢、骶骨中枢与骶髓中枢这三级中枢与躯体神经、交感神经以及副交感神经这三类不同脊髓段神共同支配与协调， 不管神经的哪个环节受损， 都会导致下尿道的功能出现不同的病理性障碍[3]。根据传统神经学的分类方法， 称脊髓排尿中枢， 也就是骶骨以上病变所致排尿障碍叫做上运动神经元性膀胱功能障碍， 没有损伤到马尾神经与圆锥， 经阴部神经与盆腔的植物神经反射弧比较完整[4];称脊髓排尿中枢自身或是体神经与副交感神经这类周围神经病变所致排尿功能障碍为下运动神经元膀胱功能障碍， 以上反射弧减弱或是消失。就排尿功能障碍症状来看， 传统的神经学分类方法， 根据临床上神经范围不同、损害程度与受累神经差异， 基本难以将功能异常和病变位置关系确定。若出现继发性的肌肉功能变化、不完全性机损损害与伴有骶骨损害等， 则会导致情况更加复杂。由于病理机制分析方式比较缺乏， 不能给临床治疗提供相应的参考， 不符合临床治疗需求。所以在临床上， 比较理想的分类方法就是将原发病的位置充分揭露， 对膀胱功能的尿道功能障碍主要特征与发病机制进行充分揭示， 继而给临床治疗膀胱功能障碍奠定基础[5]。

本研究中， 40例患者中， 逼尿肌反射功能亢进32例， 占比80.00%， 其中12例尿道外括约肌协调、20例失调;8例患者逼尿肌没有反射， 占比20.00%， 其中4例去神经化、2例失迟缓、2例伴尿道外括约肌协调。在在胸腰段脊髓损伤所致神经源性膀胱功能障碍患者中比较常见的是逼尿肌反射功能亢进， 其中， 最多的是尿道外括约肌失调。40例患者中， 膀胱功能顺应性增加8例， 占比20.00%;膀胱功能顺应性降低32例， 占比80.00%， 膀胱功能顺应性降低患者占比明显比膀胱的顺应性增加患者多。在此次研究中， 中胸腰段脊髓损伤神经平面确定时， 主要根据当下国际通用ASIA进行确定， 从理论层面来看， 其是骶骨的脊髓损伤， 在所有脊髓损伤中占比超过60%[6]， 该段有膀胱及尿道交感神经中枢， 其损害必将导致膀胱及尿道交感神经失控， 表现为逼尿肌反射功能亢进。可能机制如下：盆神经节内交感神经对副交感神经神经冲动的过滤作用减弱， 间接地增强了副交感神经对膀胱的作用。骶髓以上的脊髓损伤（颈胸腰段）由于破坏了骶髓以上控尿中枢对于骶髓排尿中枢的调控， 失去骶髓以上排尿中枢的抑制作用后， 骶髓排尿中枢自行调控未能得到合理抑制， 从而产生逼尿肌反射功能亢进， 引起膀胱最大容量减少、膀胱功能顺应性下降等病理生理变化。而其中逼尿肌反射功能亢进伴尿道外括约肌协调12例， 失调20例， 对原因进行分析：正常人骶髓内逼尿肌中枢和阴部神经中枢在脊髓上中枢的控制调节下相互呈协调状态， 骶髓上损害后， 这种协调作用消失， 逼尿肌的收缩致阴部神经中枢兴奋， 使尿道旁横纹肌收缩， 发生逼尿肌尿道外括约肌协同失调[7]。下胸腰段脊髓损伤时， 邻近脊髓圆锥马尾可能同时合并骶髓以下的损伤， 所以40例患者中8例产生逼尿肌无反射， 若为完全损伤， 表现为逼尿肌无收缩伴括约肌功能不全， 如本案中4例出现尿道外括约肌去神经化;阴部神经中枢不全损伤可表现为尿道外括约肌失迟缓， 此次研究中出现2例。

有学者[8]在个人研究中得出80%骶上脊髓损伤的患者、40%骶下脊髓损伤患者尿流动力学检查发现逼尿肌过度活动， 研究结果与此次研究一致。因此， 脊髓损伤患者不能以损伤平面和受损严重程度作为预测膀胱尿道功能状态的绝对指标， 不同节段损伤的表现都有重合， 应根据个体表现具体评估其下尿路功能。因为某些骶髓损伤或病变者因同时合并骶上脊髓损伤也可能出现逼尿肌反射功能亢进[9]， 而骶上脊髓损伤者因同时合并圆锥马尾损伤有时也会出现无张力膀胱， 尿流动力学检查可以提供患者膀胱及尿道病理生理状态的客观信息。脊髓损伤后泌尿系是一个不断变化的过程：脊髓损伤初期处于脊髓休克状态， 逼尿肌功能完全丧失;4～6周脊髓休克期结束， 随着各种反射的恢复， 不同损伤的部位、程度和范围将表现出不同类型的膀胱尿道功能障碍， 这时应该行尿流动力学检查;在脊髓损伤最初的1年内， 应每3个月复查1次尿流动力学检查， 此后每年至少行1次尿流动力学随访， 了解充盈期膀胱容量、逼尿肌的稳定性、顺应性、括约肌协同性、膀胱出口阻力。并根据尿流动力学检查结果不断调整治疗。同时尿流动力学检查通过了解脊髓圆锥马尾神经支配的下尿道的病理生理反应特点， 为临床定位诊断提供了更丰富的诊断依据。

综上所述， 由于膀胱功能在脊髓损伤或骶神经损伤时会出現不同的特征表现， 并通过尿流动力学指标反映出来， 该尿流动力学的分类最突出的特点是注重功能变化， 这对理解尿路功能变化及选择临床治疗具有重要意义。

参考文献

[1] 王康扬， 王震霆. 保留膀胱颈完整性对等离子前列腺电切术后患者性功能及尿流动力学指标的影响. 中国性科学， 2018， 27（9）：17-20.

[2] 拓志勇， 魏秀丽， 夏勇， 等. 经尿道前列腺等离子双极电切术对前列腺增生症患者尿流动力学及术后血清PSA、Na水平变化影响. 中国性科学， 2019， 28（1）：16-20.

[3] 沈雅萍， 吴华， 褚燕娟， 等. 简易尿流动力学检测结合冷热交替膀胱冲洗治疗神经源性膀胱的疗效观察. 中华物理医学与康复杂志， 2018， 40（6）：454-456.

[4] 沈峰. 尿流动力学分析在胸腰段脊髓损伤所致神经源性膀胱功能评估中的应用及意义. 国际泌尿系统杂志， 2015， 35（3）：384-386.

[5] 闫振壮， 张大伟， 杨卫新， 等. 重复功能性磁刺激对脊髓损伤后神经源性膀胱患者尿流动力学的影响. 中华物理医学与康复杂志， 2019， 41（10）：769-772.

[6] 陈鹏， 宋柏林. 尿流动力学在中医康复治疗脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留的应用探讨// 全国中西医结合治疗肝病临床经验学术研讨会， 2016：24-26.

[7] 时美芳， 朱美红， 沈雅萍， 等. 尿动力学分析结合膀胱再训练对脊髓损伤后神经源性膀胱功能的影响. 中华物理医学与康复杂志， 2017， 39（10）：756-760.

[8] 苏斌杰， 邱建新， 张伟， 等. 脑桥上中枢损伤与腰骶段脊髓损伤患者的膀胱功能障碍及尿动力特点研究. 现代生物医学进展， 2015（24）：4742-4745.

[9] 苏斌杰. 腰骶段脊髓损伤后膀胱功能障碍及相关尿控机制的分析与探讨. 第四军医大学， 2015.

[收稿日期：2020-06-10]