金勇，吴胜，唐晓明，李伟，田宇剑，蔡创，周城臣

（中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院 肝胆胰外科，江苏 无锡 214044）

胆肠吻合（choledochojejunostomy，CJ）是胆道疾病外科治疗中的常用术式，通常应用于胆道肿瘤、胆管狭窄、胆管损伤以及肝移植等。胆肠吻合最常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术及胆管十二指肠吻合术，其手术较复杂，特别是对于肝外细口径胆管与肠吻合，技术难度高，需要对胆管进行精细缝合，术后早期容易出现胆瘘，可能演变为胆汁性腹膜炎、败血症，处理不及时病死率高，后期易出现吻合口狭窄[1-2]。联勤保障部队第九〇四医院近年来采用包埋式胆肠吻合方法实施口径较细的肝外胆管与空肠吻合，手术步骤简单，吻合时间短，术后无胆瘘及吻合口狭窄等并发症，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年1月至2018年12月期间我院收治的43例患者，在肝外细口径胆管手术中行包埋式胆肠吻合。其中男25例，女18例，平均年龄（48±11）岁。其中，医源性胆管损伤10例，胆管囊性扩张症（I型）15例，Mirizzi综合征（IV型）8例，十二指肠严重损伤、胰头穿透伤伴十二指肠损伤3例，十二指肠间质瘤4例，胆总管下段早期癌2例，胰头囊腺癌行胰十二指肠切除术1例。43例患者均行包埋式胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术中可供吻合的肝外胆管内径4.3～7.5 mm，平均（6.2±0.7）mm。

1.2 手术方法

肝外胆管断端修整后游离约10 mm，自断端开口置入略细于其内径的多孔引流管。于备做吻合的空肠袢对系膜缘做与胆管直径相匹配的切口，胆管内引流管尾部经此切口穿入并自空肠袢另戳孔引出体外。胆管断端与空肠袢切口贴近后用可吸收线等距全层间断缝合3～4针。距此胆肠吻合口上方约8 mm，将空肠与胆管纤维肌层及周围结缔组织或临近肝门板组织用细可吸收线等距缝合4～5针，使胆肠吻合口“包埋”入空肠袢腔内。吻合口旁常规放置腹腔引流管。具体见图1。

1.3 观察指标

图1 包埋式胆肠吻合示意图

手术后观察患者早期及远期并发症发生率情况。术后早期及远期主要观察患者胆瘘发生率、胆道感染、吻合口狭窄等并发症情况。

1.4 随访

门诊及电话随访。术后1年内每3个月嘱患者门诊随诊（电话形式随访进行补充），而后每年电话随访1次，终点随访日期2019年12月。随访观察指标为患者有无胆道感染及吻合口狭窄等表现（发热、腹痛、黄疸等）。

2 结果

本研究43例患者均顺利完成包埋式胆肠吻合，术后无发生胆瘘、胆管狭窄，吻合成功率100%。43例患者的吻合时间4.2～12.5 min，平均（7.2±1.7）min。术后未发现胆瘘及吻合口狭窄情况。所有患者在术后第3个月拔除吻合口内引流管。

患者全部获随访，随访时间1～9年，平均（5.2±1.7）年。随访患者中2例分别在术后6个月及48个月出现腹痛及发热等反流性胆管炎症状，经过抗感染输液治疗，症状均缓解；1例胰头癌患者因术后肿瘤复发伴腹腔转移于术后第2年死亡。

3 讨论

传统的胆肠吻合是将胆管断端前后壁与肠侧切口的前后缘进行单层缝合。此方法对于胆管扩张者较为适用；而对于胆管口径较细者则操作困难，且术后返流性胆管炎及吻合口狭窄发生率较高[3-5]。其原因有几点：（1）细胆管与空肠吻合对术者要求高，需精密缝合，而过密缝合容易导致吻合口局部缺血坏死，并可能引发吻合口狭窄[6]，过疏容易致吻合口瘘。有研究行胆肠吻合术中留置皮下空肠盲袢，以改善手术后出血、胆瘘及吻合口狭窄等并发症[7]；（2）术后胆汁分泌量大，肠蠕动未恢复，容易引起输入性袢内压高，导致胆肠吻合口张力高，出现胆瘘[8]，吻合瘘仍是影响术后患者恢复严重的并发症[2，9]。为此我们设计了包埋式胆肠吻合方法，将其应用于肝外细口径胆管手术。

用该方法行胆肠吻合有以下特点：（1）吻合时间短：在肝外胆管断端及空肠袢切口内放置支撑引流管后，在其支撑下做胆管空肠的间断吻合及其后的包埋式缝合便显得简单，平均7.2 min可以完成。（2）抗反流：胆肠吻合后，肠道内容物返流不可避免，临床上已经有各种抗返流措施被应用，如吻合口径大于2.5 cm、空肠袢40 cm为宜、矩形瓣膜成形、人工乳头等，均能起到一定效果[10]。本方法在胆肠吻合的基础上行包埋式缝合后，胆管断端外壁与空肠袢浆肌层良好贴敷，使胆肠吻合口凸入空肠腔内形成一“乳头”样结构，包绕在胆管断端周围的肠管平滑肌可能在一定程度上发挥类似Oddi括约肌的作用。胆管内胆汁分泌压上升时胆汁可顺利排出；而肠腔内压力增高时“乳头”可闭锁，具有良好的抗反流效果，但目前仅限于理论阶段，所有患者未常规行术后钡餐及胃镜检查，仍缺乏相关数据证明，有待扩大样本量后进一步研究。（3）低张力：传统胆肠吻合主要包括连续缝合、间断缝合及后壁连续前壁间断缝合3种[1]。然而过密的缝合会引起缝合组织的缺血坏死及吻合口狭窄，过疏缝合会导致吻合瘘[11-12]。本研究采用胆肠吻合口仅间断缝合3～4针，针距宽于传统的胆肠吻合，对胆管的血运影响小，而包埋式缝合又减轻了胆肠吻合口的张力，利于吻合口早期愈合；且凸出于肠腔内的胆肠吻合口愈合后有完整的胆管或肠管黏膜覆盖，避免了插入式[3]、套入式[13]等胆肠吻合方法将胆管断端直接暴露于肠腔内的缺点。有研究表明胆肠吻合口愈合延迟及胆汁、肠液等刺激是引起吻合口狭窄的重要原因[14]，而术后吻合口瘘可引起胆汁性腹膜炎、感染性休克严重并发症[15]。（4）本方法虽做两圈缝合，但两者不在同一水平面上，不会相互叠加而出现环形狭窄，仍符合黏膜对黏膜单层缝合行胆肠吻合的原则[16]。

包埋式胆肠吻合需注意的事项：（1）因需游离相对较长的肝侧胆管，应尽可能保留胆管周围的结缔组织以保持胆管的良好血运。（2）第一圈胆肠吻合时，应选用可吸收缝线，其中有一针可连带缝合少许吻合口内引流管壁以防其早期脱落；第二圈包埋式缝合时，应避免穿透胆管全层而使缝线裸露于胆管腔内，远期易形成结石及引起瘢痕狭窄。（3）本吻合方法虽有抗返流效果，但仍应坚持距胆肠吻合口约40～50 cm左右的空肠与空肠吻合（Roux-en-Y吻合术）或胃吻合（胰十二指肠切除术），以进一步减少返流性胆管炎及胆道感染发生[17]。（4）吻合口内支撑引流管一般在术后3个月即可拔除。因胆管内引流管是异物，放置时间越长，组织反应越大，瘢痕越多，狭窄倾向可能越大[18]。

本研究43例用作胆肠吻合的肝外胆管内径最粗7.5 mm，最细仅4.3 mm，按传统方法实施胆肠吻合较困难。而按照我们设计的胆肠吻合方法手术，全组术后均未发生严重胆瘘情况，也无术后吻合口狭窄发生。2例患者（4.7%）在术后发生返流性胆管炎症状，均保守治疗好转。当然，本组病例数少，随访时间短，其确切的疗效需在临床上或实验研究中继续加以验证。另外，对胆管较扩张者，包埋式胆肠吻合则无明显优势，仍建议按传统方法行胆肠吻合；对胆管原有炎性或瘢痕性狭窄及内径细于5 mm者行包埋式胆肠吻合我们尚无经验，可能的疗效也有待商榷，应慎行。

综上，对于肝外细口径胆管患者行胆肠吻合手术，包埋式胆肠吻合术式简单方便、安全有效。