周功挺，洪重，王兆洪，徐鲁白，王继生，周斌，张启瑜，廖毅

（1.温州医科大学附属第二医院 肝胆外科，浙江 温州 325027；2.温州医科大学附属第一医院 肝胆外科，浙江 温州 325015）

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）又称胆管细胞性肝癌，是指起源于二级及以上肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，占原发性肝癌的10%～15%[1]。ICC可能的致病危险因素包括原发性硬化性胆管炎、肝硬化和肝胆管结石等。肝内胆管结石是中国、日本、韩国等亚洲国家ICC最重要的危险因素之一[2]。约7%的肝内胆管结石可发展为ICC[3]。胆管结石相关的ICC与肠道细菌胆管定植及胆道引流感染有关[4]，多数患者术后出现肿瘤复发及转移，预后较差。且ICC对放化疗不敏感，有效的术前预后预测指标有助于患者治疗策略的制定。全身炎症反应被广泛认为是恶性肿瘤预后的危险因素[5]。中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）作为评估ICC的预后指标已受到关注[6]，而关于NLR对胆管结石相关的ICC预后价值目前报道不多。因此本研究分析术前NLR对接受潜在治愈性切除的胆管结石相关ICC患者术后生存率的预测能力。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2009年1月至2017年10月温州医科大学附属第二医院行肝切除术并且经术后病理证实为合并有胆管结石的ICC患者93例，符合本研究入组标准的共77例。在患者肝部分切除手术前1周内获得血液样本检测中性粒细胞与淋巴细胞数并计算其比值，用于计算NLR。本研究根据一项大样本的胃食管癌患者的Meta分析结果[7]，选择NLR=3为临界值，分为高NLR组（NLR＞3）和低NLR组（NLR≤3） （见表1）。病例纳入标准：（1）术后病理证实为ICC；（2）术前Child-Pugh分级为A或B级；（3）术前排除门静脉主干受累或远处转移。排除标准：（1）合并乙肝、丙肝等其他病毒性肝炎；（2）既往有ICC手术史，合并肝癌、化疗史、放疗史、消融治疗史；（3）伴有自身免疫性肝病、酒精性肝病等；（4）伴有全身性疾病不能耐受手术者；（5）临床资料不完善。

1.2 随访指标

所有患者术后前3个月每月随访时检测血清CA199、CEA和AFP水平、肝功能检查和肝脏超声，之后每3个月评估一次，每6个月进行一次增强CT或MRI检查，如果临床怀疑肿瘤复发，根据需要选择肝脏血管造影或正电子发射断层扫描（PET）。确诊复发后，选择补救治疗措施，如肝切除术、射频消融、TACE或化疗等。随访截止日期为2018年1月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0进行统计学分析。连续和分类变量与相关结果变量的关联分别使用t检验和χ2检验进行评估。生存曲线通过Kaplan-Meier完成，并通过Log-Rank检验进行比较。通过Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析，确定胆管结石相关的ICC患者肝切除术后预后因素。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料

共77例患者纳入本研究，其中男21例（27.3%），女56例（72.7%），中位年龄56岁（35～88岁）。中位随访时间为13个月（2～88个月）。表1中总胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、AFP、CEA和CA199以中位数和范围表示。高NLR组35例，低NLR组42例。高、低NLR组的性别、年龄、总胆红素、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、血管侵犯、淋巴结转移和肿瘤大小均无统计学差异（P＞0.05），但AFP、CA199、CEA、白蛋白、肿瘤数量、肿瘤分化程度和TNM分期有统计学差异（P＜0.05），见表1。

2.2 终点事件及生存分析

随访期结束后，共61例（79.26%）死亡，高NLR组中位生存时间为8个月，低NLR组中位生存时间为17个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。Kaplan-Meier分析显示，低NLR组的术后总生存时间高于高NLR组（P＜0.05），高NLR组与低NLR组1年生存率分别为42.9%和66.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见图1。

2.3 影响患者总生存时间的单因素和多因素分析

Cox单因素分析结果显示，NLR、肿瘤数目、淋巴结转移、血管侵犯与术后总体生存时间相关。多因素分析显示，NLR＞3（HR2.15，95%CI1.23～3.73，P=0.007），淋巴结转移（HR2.04，95%CI1.10～3.76，P=0.023）和血管侵犯（HR2.10，95%CI1.10～4.00，P=0.024）是胆管结石相关的ICC患者肝切除术后预后的独立危险因素。具体见表2。

表1 两组患者基本临床特征比较

3 讨论

炎症过程被认为是多种肿瘤进展的关键组成部分[6-7]。淋巴细胞可通过增强对肿瘤的免疫反应，参与细胞毒性细胞的死亡和细胞因子的产生，抑制肿瘤细胞的增殖和转移[7]。本研究结果显示，高NLR组患者比低NLR组患者的肿瘤数量更多发，机制可能在于高NLR组患者的淋巴细胞数量减少与机体对肿瘤的免疫反应减弱有关，导致肿瘤更易发生转移。中性粒细胞是人类血液中最普遍的白细胞类型，研究表明中性粒细胞与多种肿瘤的生长和患者的预后密切相关[8-9]。本研究发现，低NLR组ICC患者的术后总生存时间高于高NLR组。综合文献，高NLR组患者的中性粒细胞数量升高，中性粒细胞被癌细胞分泌的趋化因子和细胞因子所吸引，NLR反映了慢性疾病的全身炎症反应，全身炎症反应状态时体内炎性细胞因子上调，进而诱导DNA损伤，抑制DNA修复，与胆管癌的发生和进展紧密相关[5-10]。类似的一项包括1 245例患者的队列研究表明，血中性粒细胞计数升高与非小细胞肺癌（NSCLC）患者术后较差的总体生存率有关[11]。

图1 低NLR组与高NLR组的生存曲线比较

近年来报道显示NLR可作为多种癌症预后的预测指标。Liu等[7]的荟萃分析显示，NLR的升高与食管胃交界处腺癌患者的总生存率降低显著相关。本文研究结果显示NLR＞3的患者的总体生存时间短于低NLR组的患者，且术前NLR＞3是胆管结石相关的ICC的一项独立危险因素。NLR反映了慢性疾病的全身炎症反应，但也可能受到各种因素的影响，包括慢性感染、高血压、肾脏疾病，甚至可能受到药物治疗的影响[12]。在本研究中的患者均有胆管结石病史，肝内外胆管结石常导致持续的炎症反应[13]，而胆管结石导致的胆道感染会在影响中性粒细胞和淋巴细胞的数量并在一定程度影响了NLR，由于本研究的中性粒细胞和淋巴细胞数据来源于术前一周的患者血样，且排除了重症胆道感染等不能耐受手术的患者，故本研究并未对胆管结石和胆道感染因素的进行亚组分析。排除了共线性问题后，多因素的分析结果表明：高NLR值与胆管结石相关的ICC患者不良预后的一项独立危险因素。

表2 患者术后总生存时间的COX单因素和多因素分析

本研究存在一些局限性，在单一的机构中进行的，纳入的病例数量不多，未能对NLR进一步的分组分级。此外，一些与系统性炎症相关的潜在因素尚未在研究中考虑。尽管NLR需在更大样本、前瞻性的、随机的研究中进一步验证，但NLR是一种简单方便，费用较低，因此我们建议将NLR作为胆管结石相关的ICC患者肝切除术后预后的预测指标。