阿吉德，赵顺云，郭亚民，杨金煜

（青海省人民医院 普外科，青海 西宁 810007）

肝囊型包虫病（hepatic echinococcosis，HE）是一种由细粒棘球蚴感染引起的人畜共患寄生虫病。青海省是棘球蚴病高发区域之一，流行范围遍布全省农牧区，现已成为严重危害农牧民身心健康的重大寄生虫病[1]。目前，对于肝囊型包虫病的手术方式及围手术期的处理还存在很多争议，从而导致患者术后并发症发生情况也各不相同[2-3]。近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念广泛应用于肝胆外科，可有效减少或降低术后并发症，加快患者术后康复[4-5]。本研究回顾性分析92例肝囊型包虫病患者的临床资料，探讨加速康复外科理念在肝囊型包虫病围手术期应用的安全性及有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2017年1月至2018年1月在青海省人民医院包虫病诊疗中心行根治性术的92例肝囊型包虫病患者纳入回顾性分析。纳入标准：（1）术前临床诊断为肝囊型包虫病；（2）术前肝功能分级（Child-pugh分级）为A级；（3）手术方式为外囊完整剥除术或肝切除术。排除标准：（1）远处转移或种植，如肺、脑转移及盆腔种植等；（2）泡型或囊泡混合型患者；（3）黄疸、腹水及肝功能不全，或合并有严重心血管疾病而无法耐受手术的患者；（4）行内囊摘除或外囊部分切除术的患者。患者均签署知情同意书，本研究通过伦理委员会批准。

最终纳入92例，按围手术期处理方法分为加速康复组和传统康复组，其中加速康复组共42例，男19例，女23例，平均年龄（39.43±12.92）岁；传统康复组共50例，男23例，女27例，平均年龄（40.44±13.85）岁，两组患者年龄、性别、包虫数目、包虫大小及手术方式之间进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具体资料详见表1。

1.2 手术方法

解剖性肝切除术（包括肝段切除、多肝断联合切除和肝叶切除术）：全麻成功后取反“L”形型切口，入腹后游离肝周韧带，选择性阻断病灶肝段或肝叶血流，沿包虫边缘约1.0 cm处划出预切线，自预切线逐层离断肝实质，结扎、离断进入病灶的所有管道，确定保留侧肝脏管道结构的完整性，肝断面确切止血，检查、缝合胆漏，腹腔置引流管，关腹。

表1 两组患者术前临床资料比较

包虫外囊完整剥除术：全麻成功后取反“L”形型切口，入腹后游离肝周韧带，选择性阻断病灶对应的肝段血流，紧贴包虫外囊找到与正常肝组织间的潜在间隙，逐层剥离外囊，结扎、离断较进入包虫的管道，肝断面确切止血，缝合胆漏，腹腔置引流管，关腹。

1.3 围手术期处理

两组围手术期处理，相同点包括：术前均行肝包虫酶联免疫吸附试验、腹部增强CT及血管成像等化验检查；术前30 min均给予预防性抗生素使用；手术超过3 h追加抗生素；术中全程使用加温毯，腹腔洗液使用温盐水，患者体温控制在正常范围内（36.0 ℃～37.0 ℃）；术中出血量小于800 mL，且不影响血流动力学的情况下不输注红细胞及血液制品；术后12 h常规拔除尿管；术后液体量控制在1 500～2 000 mL。传统康复组采取传统的围手术期管理模式，不再赘述。加速康复组采取ERAS康复管理，具体详见表2。

表2 加速康复组患者围手术期主要处理措施

1.4 观察指标

观察两组患者术中出血量、术中输血量、术后并发症发生情况、首次通气时间、拔除腹腔引流管时间及术后住院时间。出院标准：（1）患者生命体征平稳，个人生活自理；（2）无需口服止痛药物缓解切口疼痛；（3）腹腔引流管全部拔除，切口愈合良好，无需等待拆线；（4）饮食恢复正常；（5）复查胸腹部CT提示胸腹腔少量或无明显积液，无需置管引流；（6）复查肝功后进行Child-Pugh分级评分为A级。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中出血量、术中输血率、首次通气时间、拔除腹腔引流管时间、术后住院时间及术后并发症进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），结果详见表3。

3 讨论

ERAS理念近年在外科领域发展较为迅猛，并得到了国内外学者们的广泛认可[6-7]。笔者认为，ERAS的核心理念并不是让外科医师按照专家指南[8]中的每一项措施执行，而是根据实际情况制定个体化的治疗方案。肝囊型包虫病的好发人群主要是牧民，一般身体状况良好，而且大多数无病毒性肝炎或肝硬化，肝功能良好。所以，肝囊肿包虫病的恢复快慢主要取决于手术方案及术前、术后管理。根据特殊的发病群体，我们总结出以下三点安全可行、效果肯定的措施，主要包括：放置胃管时机的选择、术后镇痛模式的配伍、术后胶体及利尿剂的应用。首先，同前所述，肝囊型包虫病患者大多为藏族牧民，对放置胃管存有极度排斥及不满，许多患者因术前放置胃管而选择放弃手术，或因术后留置胃管而产生轻度焦虑抑郁。因此，我们选择在患者全麻成功后导丝引导下放置胃管，术后拔除气管插管的同时拔除胃管。这不仅消除了因放置或拔除胃管给患者带来的心理上和生理上的不适感[9]，而且避免了因麻醉操作不当导致的胃扩张。患者麻醉清醒后无胃管刺激，从心理及生理上得到了极大的满足，为早期进食及早期下床活动奠定了基础。其次，ERAS提倡术后联合镇痛，硬膜外镇痛被视为胸腹部及下肢手术术后镇痛的金标准[10]，该方法对缓解患者的切口疼痛效果确切，但因大部分藏族肝包虫患者对镇疼泵不能耐受，如镇痛泵药物诱发的恶心、呕吐症状普遍存在。所以，笔者调整了术后镇痛方案，即皮下神经阻滞联合肌肉注射镇痛药物，该方案不仅镇痛效果良好，而且药物副作用相对较少，深受肝包虫病手术患者的青睐。最后，笔者团队在肝囊型包虫病术后第1、2、3天大剂量（40 g/d）输注人血白蛋白及早期口服利尿剂（主要为螺内酯），不仅减少了腹水、低蛋白血症等并发症的发生，而且缩短了腹腔引流管的留置时间。

表3 两组患者术中及术后临床指标比较

除此之外，本研究严格按照临床输血规范，对于术中出血少且不影响血流动力学的肝囊型包虫病患者采取不输血，不仅降低了因输血引起的相关并发症，而且间接加速了患者的康复。如本研究结果中加速康复组患者术中出血量率明显少于传统康复组，术后并发症发生率也明显低于传统康复组，验证了前面的观点。总之，ERAS理念在肝囊型包虫病外科治疗中安全性、有效性值得肯定，但并非所有患者均适用，需与患者的实际情况相结合，方能取得较好的疗效。