李 伟，吴 胜，田宇剑，唐晓明，蔡 创

[中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（无锡市太湖医院）肝胆外科，江苏无锡 214044]

胆肠Roux-en-Y吻合术，可有效利用空肠的生理结构，使患者术后不会出现较为严重的生理紊乱，也可起到有效抗反流的效果，临床上效果较好，是目前肝胆外科胆道重建的重要方法之一，在治疗肝内胆管多发结石、胆管狭窄，胆总管囊肿中有着广泛的应用[1]。虽然大多数外科医生对手术方法已掌握，但术后并发症仍难以完全避免，临床工作中，仍有部分患者术后会发生结石再生等并发症，若治疗不及时，会有肝功能衰竭、胆汁性肝硬化等风险[2]。基于此，本文回顾性总结和分析胆肠Roux-en-Y吻合术后围肝门肝内胆管多发结石的原因及诊治方案，希望不断总结临床经验，减少并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2020年1月中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院行胆肠Roux-en-Y吻合术的318例患者。术后经电话或门诊随访，发现其中有11例患者发生围肝门肝内胆管多发结石，占比3.46%。其中，男性6例，女性5例；年龄46～71岁，平均年龄（58.5±9.4）岁。按术前疾病分类：肝内胆管结石7例，胆总管囊肿3例；医源性胆管损伤1例。本研究得到中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①所有患者均因各种原因曾行胆肠Rouxen-Y吻合术；②术后随访过程中发现肝胆管结石再生。排除标准：临床资料不完整。

1.2 治疗方法 采用全身麻醉，体位选择平卧位，手术切口选择反“L”型切口，所有患者都存在2次以上腹部手术史，腹腔均有不同程度的粘连，需仔细分离腹腔粘连，特别是粘连束带，需松解。分离胆管时要注意保护残余胆管的血供，尤其是3点、9点处的血管支，不可将其完全破坏掉，否则会引起胆管缺血坏死。找到原胆肠吻合口并将其拆除，置入纤维胆道镜探查。本研究纳入的11例患者术中探查：胆管空肠吻合术后，吻合口处均有不同程度的瘢痕狭窄，同时有左肝外叶萎缩1例。另有3例为早年手术病例，当时胆肠吻合口用不可吸收丝线吻合。将所有病例狭窄段胆管及瘢痕组织切除，取尽结石，肝门部胆管整形，再将原吻合口处肠袢扩大，选用5-0可吸收缝线重新行胆肠吻合术。为降低反流及肠道细菌逆行性感染的风险，胆肠吻合空肠襻的长度应不低于40 cm，对于胆肠吻合口处炎症水肿者，可根据情况放置T管，防止术后狭窄再次出现。

2 结果

胆肠吻合术后围肝门肝内胆管多发结石，其发病原因主要与吻合口狭窄有关，本研究的11例患者均伴有不同程度的胆肠吻合口狭窄，核磁共振典型表现见图1、图2。术后放置T管、使用不可吸收丝线吻合、空肠襻过短及张力过大、不正确的吻合技术均是造成胆肠吻合口狭窄的原因，见表1。本组11例病人，经再次手术行胆肠吻合口拆除，胆道镜探查取石，高位胆管整形，胆肠再吻合术；1例伴有肝左外叶萎缩，同时切除萎缩的肝左外叶，所有手术均获成功。再手术后愈合良好，术后无出现胆汁漏及死亡病例。术后随访1年，未见肝内胆管结石复发。

图1 围肝门肝内胆管多发结石

图2 胆肠吻合口明显狭窄

表1 11例胆肠吻合口狭窄的原因

3 讨论

胆肠Roux-en-Y吻合术是肝胆外科胆道重建常用的术式，几乎适用于各种原因所导致的肝胆管狭窄[3-5]。有报道显示，胆肠吻合术后1年的通畅率为80%～90%[6-7]。本研究中，11例行胆肠Roux-en-Y吻合术的患者均伴有不同程度的胆肠吻合口狭窄，占比3.46%。因此，可以认为，胆肠吻合口狭窄是胆肠吻合术后结石再生的主要原因，而胆肠吻合口狭窄可造成胆汁与残渣淤积，进一步加重胆道感染和结石形成。

有文献报道，胆肠吻合术后发生吻合口狭窄的发生率最高可达33.3%[8]，常发生于术后12～13个月[9]。如治疗不及时，可导致反复胆道感染、感染性休克、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭等[10]。胆肠吻合术后胆道感染多为逆行感染，炎症持续刺激巨噬细胞，释放炎性介质、生长因子等，导致成纤维细胞增生活跃，合成胶原能力增加，最终导致胶原过度沉积，吻合口形成瘢痕性挛缩。且狭窄、感染、结石，互为因果，形成恶性循环，在胆管狭窄和感染的基础上，狭窄近端肝内胆管结石就会形成[11]。因此，为预防反流性胆管炎，在行胆肠Roux-en-Y吻合时，空肠襻不能过短，需40 cm以上，一般40～60 cm为宜。而且，对空肠襻系膜的游离要充分，这样既可以使空肠游离段活动度较好，不会出现术后粘连而发生扭曲、折叠、成角，从而降低胆汁淤滞和肠道细菌繁殖的机会，又可以减少反流的发生[12]。本研究中有2例患者在术中探查发现胆肠吻合口狭窄是因空肠襻过短、张力过大所导致。

胆肠Roux-en-Y吻合时，有些需T管支撑或引流。术后T管管理不当，将会引起胆肠吻合口狭窄。若术后T管拔除过早，吻合口未愈合，引发胆汁漏，虽经治疗，胆汁漏可愈合，但胆汁刺激会引起吻合口处炎症反应以及瘢痕组织的过度增生，是引发胆肠吻合口狭窄的原因之一；另外，T管放置时间过长，超过6个月以上，将形成异物反应，刺激胆肠吻合口，从而导致局部瘢痕增生。本研究中，4例患者因术后放置T管造成胆肠吻合口狭窄。对于术后是否放置T管，尚未有定论，有研究表明，如吻合口宽大，可不放T管，如需放置T管，在缝合完后壁时即可放管，再缝合前壁[13]。另外，需严格掌握T管拔除的指征：如T管只起引流作用，且无合并症，4～6周可以拔除；如起支撑作用，可于术后3～6个月拔除，拔管前应进行胆道造影检查。

不规范的吻合重建技术及错误的缝线选择也是导致胆肠吻合术后吻合口狭窄的原因。本研究中有3例患者使用不可吸收丝线吻合，均是早年行胆肠吻合时使用。我们认为，不可吸收丝线，特别是粗丝线，可长期对胆管造成慢性刺激，形成纤维组织瘢痕，最终导致胆肠吻合口狭窄的发生。因此，建议采用5-0可吸收线间断或连续缝合，进针需一次到位，避免多次进针，针距2～3 mm，边距1 mm，为保持吻合口处内壁光整性，需将线结打在吻合口腔外，尽量减少瘢痕形成[14]。

本研究中的11例患者，均经再次手术行胆肠吻合口拆除，胆道镜取石，高位胆管整形，胆肠再吻合术；其中1例患者伴有肝左外叶萎缩，同时切除萎缩的肝左外叶，所有手术均获得成功。Roux-en-Y空肠袢可能是结肠后位，也可能是结肠前位，术中分离时应注意尽量避免损伤空肠内侧的系膜而造成肠袢缺血坏死。术中需取尽结石，防止术后结石复发及胆管炎发作，对于明显的肝叶萎缩，需同时切除，防止结石复发及癌变。对于存在肝门部胆管狭窄者，术中应根据狭窄程度、部位、近端胆管扩张情况、肝内胆管结石等具体情况来分析，胆肠吻合口狭窄的解除不是简单地切开，还应包括瘢痕组织的切除、高位胆管的整形等[10]。本文总结的经验为，手术中需要将原狭窄吻合口胆管剪开至足够大，将狭窄段及其近端的胆管充分切开，并将胆管狭窄环及瘢痕组织切除，最重要的是做好高位胆管的整形，近端胆管重新做胆肠侧Roux-en-Y吻合，为避免再次狭窄的发生，胆肠吻合口的口径要大。这与Kram等[15]的研究观点相一致，其研究认为胆肠吻合口在术后3 d内将缩小30%，故若吻合口不够大，术后引起狭窄的风险将大大增加。总的来说，吻合的要点需包括以下几个方面：①将肝总管及左、右肝管整形，形成一个较大的肝胆管共同开口，尽量做到“单口、大口吻合”[16]，吻合口口径应至少大于2.5 cm，以3.5～4.0 cm为宜[17]。②尽量做到黏膜对黏膜的吻合[18]。③注意保护胆管的主要血供，尤其是3点和9点处的血管。胆管壁富含弹力纤维，如果断端血运不佳，愈合时纤维组织增生明显，很容易导致吻合口狭窄再次出现[19]。④保持胆肠吻合口无张力[20]。⑤注意左右两个角处的缝合，也是吻合口漏好发的地方，必要时可加固缝合1针。

综上所述，胆肠吻合口狭窄是胆肠Roux-en-Y吻合术后围肝门肝内胆管多发结石的主要原因，不断提高吻合及重建技术，选取合适的缝线是预防胆肠吻合术后狭窄的关键。一旦出现术后围肝门肝内胆管多发结石，行胆肠吻合口拆除，取尽结石，高位胆管整形，胆肠再吻合术，可取得良好的治疗效果。