合并肝内胆管结石的肝内胆管细胞癌临床病理特征及预后分析

2020-11-26叶冠雄秦勇王超君徐胜前潘德标叶海林

肝胆胰外科杂志 2020年11期

叶冠雄，秦勇，王超君，徐胜前，潘德标，叶海林

（温州医科大学附属第六医院/丽水市人民医院，浙江丽水 323000，1.肝胆外科，2.超声科）

肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）指起源于二级胆管及以上的末梢肝内胆管的原发性恶性肿瘤，是除肝细胞癌外最常见的原发性肝癌类型，占全部原发性肝癌病例的10%～15%，近年来呈逐年上升趋势[1]。合并肝内胆管结石的ICC具体发病机制尚不清楚，可能与长期的结石刺激、慢性胆管感染及胆汁淤滞相关[2]。手术切除是延长该类患者生存期的主要治疗方案，但其预后受许多因素影响[3]。目前有关合并肝内胆管结石的ICC临床病理特征及肝内胆管结石对ICC患者术后生存的影响报道较少。因此，本研究对118例ICC患者进行分析，为该病的临床诊治提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2018年12月在丽水市人民医院接受肝部分切除术或半肝切除术联合区域内淋巴结清扫术的118例ICC患者临床资料，按有无合并肝内胆管结石分为两组，其中结石阳性组58例，结石阴性组60例。手术方式：行肝部分或半肝切除联合区域内淋巴结清扫术，R0切除，结石阳性组根据术中情况决定是否行肝外胆管切除术或胆总管切开取石术。肿瘤TNM分期参考AJCC第8版ICC的TNM分期[4]。

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）术中及术后经病理学检查诊断为ICC。（2）首次行ICC根治性切除术：包括肿块的完整切除及区域内淋巴结清扫术，区域内淋巴结规定范围[4]。如果ICC位于左半肝，则区域淋巴结包括膈下淋巴结，肝门部（胆总管、肝动脉、门静脉和胆囊管）淋巴结和肝胃韧带淋巴结；如果肿瘤位于右半肝，则区域淋巴结包括肝门部淋巴结、十二指肠周围淋巴结和胰腺周围淋巴结。（3）术后随访资料完整。

排除标准：（1）已接受其他有关治疗（如系统化疗、介入治疗、免疫治疗及靶向药物治疗等）；（2）合并肝外胆管细胞癌或者肝细胞肝癌；（3）术中发现广泛转移行减瘤手术者。

1.3 观察指标

（1）术前一般资料包括性别、年龄、入院诊断、结石及肿瘤病史；（2）患者术前检查结果：肝功能、肿瘤标志物、影像学检查结果；（3）术后病理学检查情况：肿瘤大小、血管侵犯、肿瘤子灶形成、周围神经侵犯、淋巴结转移、肿瘤TNM分期。

1.4 术后随访

本研究以患者手术日期为起点，随访截止时间为2018年12月；出院后3年内每3个月行血液学检查（包括血清AFP、CEA及CA199）及腹部超声检查，之后每半年例行1次上述检查，若发现可疑病灶进一步行腹部增强CT或MRI检查。或采用电话随访，取得患者术后复发及生存信息。无瘤生存时间定义为自患者手术日期到第一次临床确诊肿瘤复发的时间，总生存时间定义从患者手术日期至死亡的时间。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以Mann-WhitneyU检验进行分析，计数资料采用卡方检验，无瘤生存率和总生存率分析采用Log-Rank检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ICC患者临床病理特征的比较

两组患者在性别、年龄、总胆红素、肿瘤子灶以及甲胎蛋白等方面进行对比，无统计学意义（P＞0.05）。与结石阴性组比，结石阳性组在ALP、ALT、γ-GT、CEA以及CA199水平均明显高于结石阴性组（P＜0.001），且结石阳性组肿瘤生长迅速，更易发生淋巴结转移、血管侵犯及周围神经侵犯，肿瘤TNM分期更晚，III、IV期病例比例明显升高（P＜0.001）。见表1。

2.2 两组ICC患者术后生存情况比较

结石阳性组患者1、3和5年无瘤生存率分别为（31.9%、10.7%、3.5%）明显低于结石阴性组（56.7%、33.3%、16.7%；χ2=46.61，P＜0.001），结石阳性组患者的1、3和5年总生存率分别为（57.1%、21.8%、10.7%），也明显低于结石阴性组患者（76.7%、43.3%、23.3%；χ2=26.60，P＜0.001），见图1、2。

3 讨论

肝内胆管结石主要在东南亚地区流行[5]，长期肝内胆管结石可导致继发性胆管狭窄、肝硬化、甚至胆管癌。肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是仅次于肝细胞癌的第二大常见肝脏原发性恶性肿瘤[6]，而肝内胆管结石相关性ICC是发生于肝内胆管结石基础上的一种胆管癌，具有较高的病死率[7]。合并肝内胆管结石的ICC症状和体征不明确，大多数患者在晚期才接受治疗，预后不良。有研究表明术前CA199升高是影响合并肝内胆管结石ICC患者术后生存的独立危险因素[8]，联合血清CEA、CA125和CA199的临床诊断效果较好[9]。本研究中，结石阳性组CA199及CEA值明显高于结石阴性组，差异有统计学意义（P＜0.01），说明CA199及CEA指标升高与肝内胆管结石诱发的ICC紧密相关。本研究显示，结石阳性组中CA199＞27 U/mL及CEA≥5 ng/mL的比例明显高于结石阴性组，但结石阳性组患者的1、3和5年无瘤生存率和总生存率明显低于结石阴性组患者，这与He等[10]的研究结果类似，说明合并肝内胆管结石的ICC患者CA199及CEA指标高，预后较差。

有研究报道，微血管侵犯、肿瘤大小＞5 cm、多发肿瘤和阳性淋巴结患者的生存率显著降低[11]。本研究中，与结石阴性组对比，结石阳性组肿瘤生长迅速，更易发生淋巴结转移、血管侵犯及周围神经侵犯，肿瘤TNM分期更晚，III、IV期病例比例明显升高，且1、3和5年无瘤生存率及总生存率明显低于结石阴性组（P＜0.01），说明ICC术后生存率受肝内胆管结石影响，合并肝内胆管结石ICC恶性程度高、TNM分期晚、生存率低，与Zhang等[12]的研究结论一致。

与肝细胞肝癌（HCC）相比，ICC具有侵袭性更强及更易通过淋巴结转移的特点，淋巴结清扫（LND）是ICC重要的预后因素。Xiao等[13]研究表明，根治性切除是治疗HL-ICC最有效的方法，在可切除的HL-ICC中，强烈推荐区域淋巴结清扫术，这有助于提高长期生存率。Ruzzenente等[14]认为虽然没有淋巴结转移的小ICC患者有很好的长期生存率，但淋巴结对该组患者的生存率也有重要影响。而本研究中，不论结石阳性组还是结石阴性组，均常规行区域内淋巴结清扫，而合并肝内胆管结石ICC更易发生淋巴结转移，生存率更差（P＜0.01）。因此，本研究建议对合并肝内胆管结石的ICC患者应常规行区域内淋巴结清扫术。