蒋益舟

（昆明市第一人民医院肝胆胰一科，云南 昆明 650011）

术后胆瘘的原因及防治分析（附24例报道）

蒋益舟

（昆明市第一人民医院肝胆胰一科，云南 昆明 650011）

目的 分析胆瘘的原因，探讨其合理的防治措施。方法 回顾性分析2007年8月至2013年10月治疗的24例胆瘘患者的临床资料，对发生胆瘘的相关因素、防治方法进行分析研究。结果 20例行保守治疗治愈，4例再次近期手术治愈，2例远期手术治愈，1例死亡。结论 医源性是发生胆瘘的主要原因；胆瘘应建立通畅腹腔引流，交通性胆瘘多可保守治愈，非交通性往往需要手术；胆瘘可能导致胆管狭窄再次手术纠正。

胆瘘；原因；防治

胆瘘是腹部手术后常见的并发症，可能导致手术失败，甚至引起患者死亡。本研究分析了腹部手术后胆瘘原因及治疗方法，报道如下。

1 临床资料

本组收治的胆瘘患者24例，男14例，女10例，年龄24～78岁，平均46岁。均为手术后发生，其中肝切除术后胆瘘6例，均为左半肝切除术后，胰十二指肠切除术后2例，肝门胆管癌根治术2例，胆肠吻合术后2例，胆道探查术后2例，开腹或腹腔镜胆囊切除术后10例。术后出现胆瘘时间为4 h～28 d，平均2 d。

2 结 果

24例均行保守治疗，4例因胆瘘不能自愈而行手术治疗治愈，6例肝切除术后胆瘘患者5例经过2～3周引流后，引流量减少治愈，1例造影检查提示为肝尾状叶断面胆瘘，为非交通性胆瘘，经久不愈，长达半年之久，再次手术缝扎胆管治愈；胰十二指肠切除术后2例胆瘘因混有胰瘘治疗复杂，引流时间分别为32 d及102 d才治愈，1例因术后多次发生胆管炎，于术后1年余检查发现胆管狭窄及胆管结石再次手术行胆管狭窄整形胆肠吻合术治愈；肝门胆管癌术后2例经腹腔引流1～2个月治愈；肝内胆管结石症行胆肠吻合术2例保守治愈，1例因胆管狭窄再次手术治愈；胆道探查术后1例患者出现短暂胆瘘即闭合，1例因为T管放置堵塞右肝管，拔管时出现胆瘘且营养状况差，未能组织愈合，出现腹膜炎，再次手术放置T管治愈；胆囊切除术后10例胆瘘有6例为迷走胆管瘘，均经引流治愈，引流时间为3～18 d，2例为肝胆管损伤，均经再次手术行胆肠吻合治愈，1例因术后出血，腹腔感染致多器官衰竭至死亡，1例患者术后造影发现右后肝管损伤，经引流治愈，1例因损伤副肝管引流治愈。

3 讨 论

3.1 胆瘘原因分析：胆瘘是肝胆术后的常见并发症，胆道术后发生胆瘘并不少见，其发生率为0.5%～24%[1]。肝胆道术后发生胆瘘的原因多种多样，但不外乎以下几种：①患者因素：很多外科疾病合并有糖尿病，营养不良，恶性肿瘤等导致组织愈合能力低下，窦道形成缓慢，吻合口愈合不佳，本组1例胆道术后T管拔出致胆瘘即为此原因；②解剖因素：肝胆手术中，胆道血管解剖变异很常见特别是肝外胆道变异更为常见，如胆囊切除术中的迷走胆管，变异的副肝管，右后肝管汇合异常等，如本组1例胆囊切除术中术前发现右副肝管，未引起重视，因而导致损伤，教训深刻；③病理因素：特别表现在慢性萎缩性胆囊炎和急性胆囊炎的胆囊切除术当中，萎缩性胆囊炎由于胆囊三角处结缔组织增生致密且较坚硬，强行分离易致粘连的胆管损伤，急性胆囊炎由于组织水肿，解剖结构混乱，可形成Mirizzi综合征，手术时易出血，更加重手术复杂性，本组中1例亚急性胆囊炎，术中出血，处理胆囊三角时误将与胆囊壁紧密粘连的右后肝管损伤即为此原因；④技术及责任因素：术前没有行胆道造影检查，对胆道解剖有较清晰的了解，对解剖病理变化没有引起足够的重视，术中麻醉不良，没有充分良好的暴露，缝合技术欠佳，肝断面检查不仔细，胆道肠管吻合口径不匹配等，本组中有因为胆肠吻合口胆道及肠道吻合口径不匹配，术后很快就引起胆瘘者。

3.2 胆瘘的预防：胆瘘的诊断并不困难，胆汁或者混有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称胆瘘[2]。针对胆瘘可能发生的原因引起足够的重视，很多胆瘘都可以避免：①对于营养不良者增加营养，糖尿病者严格控制血糖，免疫力低下者提高免疫力，T管拔出时间可适当延长，我们T管拔出时间最迟可至2个月余等；②对于常见的解剖变异要了熟于胸，术中出现问题才不会慌乱，可于术中行胆管造影确定胆道变异；③对于肝胆疾病可能出现的病理变化要有充分的认识，如胆囊三角的粘连致密，水肿，有充分的估计，肝硬化时增生-萎缩变化引起肝门结构变化，胆囊切除术时不要因为追求完美而按常规手术程序，可逆行切除，甚至胆囊大部切除术；④肝胆手术没有小手术，对每一例手术都应引起重视，术前检查要充分，了解患者的解剖、病理、生理变化，术中强调良好的暴露，良好的暴露是手术成功的基础，强化手术缝合技巧，胆肠吻合口径匹配，肝切除后肝断面的仔细检查，必要时可行胆囊管造影检查，本组左半肝切除术更易发生胆瘘，尤为注意，妥善放置引流管最为关键。

3.3 胆瘘的治疗：胆瘘可分为控制性和非控制性胆瘘，控制性胆瘘指胆汁可经引流管引出，不会引起腹膜炎或胆汁积留，非控制性胆瘘则相反；又可分为完全性和不完全性胆瘘，完全性胆瘘指胆管完全断裂，胆汁不能通过下端胆管进入肠道，即非交通性胆瘘，而不完全性胆瘘则反之，即交通性胆瘘，可通过临床表现、引流情况、影像造影结果等判断评估。只要是控制性胆瘘且是交通性胆瘘，下端无梗阻，多可经引流等保守治愈，如果胆管下端梗阻，可考虑ERCP或EST解除胆管下端梗阻，如果不能解除，可能需要再次手术。如果是非控制性胆瘘，胆瘘一旦引流不畅，应在超声引导下穿刺置管引流，使引流管通畅，防止胆汁扩散，胆汁淤积，以减少再次手术的风险[3]。如果是非交通性胆瘘，则再次手术基本不可避免。因此胆瘘一旦发生，可控制及非控制，交通性或非交通性的评估至关重要。另外需要注意及重视的是，胆瘘可能会导致胆管狭窄因而引起多次手术，所以胆瘘的预防及治疗至关重要。

[1] 刘德辉,潘瑞军,贾振庚.胆囊切除术后胆瘘和出血与胆囊床组织学的关系[J].中华外科杂志,1990,28(9):665.

[2] 梁力健,罗时敏.胆瘘[J].中国实用外科杂志,2002,22(9):565-569.

[3] 叶青海,钦伦秀.如何减少肝切除术后并发症[J].肝胆外科杂志, 2004,12(4):247-250.

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