周传国，魏宝杰，王剑锋，翟仁友，高 堃

(首都医科大学附属北京朝阳医院介入医学科，北京 100020)



·临床研究·

经皮经肝胆道引流术联合胆道球囊扩张术治疗良性胆肠吻合口狭窄

周传国，魏宝杰，王剑锋，翟仁友，高 堃*

(首都医科大学附属北京朝阳医院介入医学科，北京 100020)

目的 评估经皮经肝胆道引流术联合胆道球囊扩张术治疗良性胆肠吻合口狭窄的有效性及安全性。方法 回顾性分析经皮经肝胆道引流术联合胆道球囊扩张术治疗的良性胆肠吻合口狭窄患者14例，记录手术成功率、引流管拔除率、手术相关并发症，并随访胆肠吻合口长期开通情况。结果 对所有患者均一次性成功实施经皮经肝胆道引流术，手术成功率100%(14/14)，行胆道球囊扩张术1～6次，平均(3.0±1.8)次，胆道球囊直径8～10 mm，单次球囊扩张时间1～3 min。引流管拔除率85.71%(12/14)，可夹闭引流管、但需间断开放引流管者占14.29%(2/14)。14例患者术后总胆红素、直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶较术前均明显下降(P均<0.05)。所有患者术中、术后生命体征平稳，1例患者因术中疼痛需静脉麻醉处理。随访6～54个月，中位随访时间17.5个月，吻合口开放良好。结论 经皮经肝胆道引流术联合胆道球囊扩张术处理良性胆肠吻合口狭窄临床效果好，患者耐受性良好，手术并发症少。

胆肠吻合口狭窄；经皮经肝胆道引流术；胆道球囊扩张术

胆肠吻合术是外科处理壶腹部周围恶性肿瘤、先天性胆道疾病、胆管结石、肝移植等最常见的术式，其在建立胆汁引流通路方面具有重要临床意义。胆肠吻合口狭窄为胆肠吻合术后最常见的并发症。由于胆肠吻合术后局部组织结构紊乱和吻合术式的影响，再手术及内镜处理存在其自身的局限性。经皮介入方法在胆肠吻合口狭窄处理中具有独特优势。本研究回顾性分析14例胆肠吻合术后胆肠吻合口狭窄患者，给予经皮经肝胆道引流术联合胆道球囊扩张术，评估经皮介入技术处理胆肠吻合口狭窄的有效性及安全性，为胆肠吻合口狭窄的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2010年1月—2015年12月于我院介入医学科接受胆肠吻合术、术后胆肠吻合口狭窄的14例患者，男6例，女8例，年龄36～67岁，中位年龄52岁。根据术前影像学检查、术中胆道造影表现、肿瘤标志物水平及患者病史等综合判断除外胆肠吻合口局部肿瘤复发所致的恶性胆肠吻合口狭窄。原发疾病：胆总管囊肿、胆囊切除术后3例，十二指肠恶性肿瘤2例，胃恶性肿瘤2例，胰岛细胞瘤1例，腹膜后富细胞神经纤维瘤1例，胆囊、胆总管结石5例。所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2仪器与方法 采用Philips Allura Xper FD-20 大平板DSA 系统；首先行经皮经肝穿刺胆道引流术，2～4周待患者胆道感染基本控制后，行胆道球囊扩张术，胆道造影显示胆道吻合口狭窄部位、狭窄程度、长度，选择合适长度及直径的胆道球囊导管，扩张至胆肠吻合口狭窄段球囊“腰征”消失，术后留置 8.5～12F胆道(内)外引流管。4周后复查胆道造影，如胆肠吻合口狭窄无明显改善，可再次行胆肠吻合口球囊扩张术直至狭窄解除。见图1。

1.3 评价标准 根据胆道造影情况，与胆肠吻合口近端胆管进行比较，将胆肠吻合口狭窄程度分为3级，Ⅰ级：胆肠吻合口狭窄约50%～75%，Ⅱ级：胆肠吻合口狭窄约>75%～90%，Ⅲ级：胆肠吻合口狭窄>90%至基本闭塞。

经胆道球囊扩张术后，临床治疗成功定义为：与近端胆管比较，胆肠吻合口残余狭窄率≤75%，拔除胆道引流管后，总胆红素、直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶持续维持正常，碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶基本正常。患者无发热、腹痛、皮肤瘙痒、上腹部压痛等临床表现。

1.4 随访 对所有患者均于每3个月随访一次，采用电话随访及门诊随访方式，随访内容包括患者相关临床症状及行必要的查体，实验室检查包括肝肾功能及血常规等检查，影像学检查包括腹部B超、腹部CT、MRCP等。

2 结果

所有患者均一次性成功实施经皮经肝胆道引流术，手术成功率100%(14/14)，2～4周后行胆道球囊扩张术1～6次，平均(3.0±1.8)次，胆道球囊直径8～10 mm，单次球囊扩张时间1～3 min，术后根据胆肠吻合口狭窄改善情况留置8.5～12F胆道内外引流管。

2.1 疗效评估 术前胆道造影显示Ⅱ级狭窄5例，Ⅲ级狭窄9例，术后12例狭窄降至Ⅰ级，2例降至Ⅱ级，引流管拔除率85.71%(12/14)，14.29%(2/14)可夹闭引流管，但因间断有发热等胆管感染表现需短期开放引流管。术后总胆红素、直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶较术前均明显下降(P均<0.05,表1)。

2.2 并发症 4例患者术中疼痛明显，给予肌注杜冷丁镇痛处理，1例患者因疼痛难以耐受手术，给予丙泊酚+舒芬太尼术中镇痛、镇静处理。所有患者术中、术后生命体征平稳，均无胆道出血、胆道穿孔和腹腔内胆汁瘤等并发症。6例患者术后出现发热，畏寒、寒战，一过性呕吐，腹痛等不适，考虑与胆道造影导致胆道内压力升高、一过性胆道内细菌入血有关，经对症治疗后好转。

表1 胆肠吻合口狭窄患者胆道球囊扩张术后生化学指标变化±s，n=14)

注：TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素;ALT：丙氨酸氨基转移酶;AST：天冬氨酸氨基转移酶;ALP：碱性磷酸酶;GGT：γ-谷胺酰转肽酶

2.3 随访情况 对14例患者随访6～54个月，中位随访时间17.5个月。2例患者成功拔除胆道引流管，但因肿瘤本身进展导致死亡。

3 讨论

胆肠吻合口狭窄多发生于术后13个月，多由于胆肠吻合口部位良性狭窄所致，由肿瘤复发所致吻合口恶性狭窄发生率低，胆肠吻合术后胆肠吻合口狭窄发生率一般为2.6%～10.0%[1]。导致胆肠吻合口狭窄的易发因素包括：①胆管组织学特点。肝外胆管为纤维弹性管道，平滑肌成分少，在胆肠吻合口愈合过程中，易出现瘢痕愈合导致吻合口狭窄。②胆肠吻合口局部病理生理因素。胆肠吻合口局部胆盐的致纤维化作用及胆汁渗漏的致感染作用是胆肠吻合口狭窄的重要原因[2]，肠液反流对胆管的持续慢性炎症刺激，胆管狭窄、胆道感染、胆泥及结石形成，并互为因果，形成恶性循环[3]。③胆肠吻合术式的影响。Roux-en-Y胆肠吻合术后，肠袢壁薄弱，蠕动能力下降，胆汁输送能力下降，导致局部胆盐刺激及慢性炎症刺激促进胆肠吻合口狭窄[4]。④手术因素。如外科医师的手术技巧，吻合口张力与成角，胆管局部灼伤等。

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有恢复时间短和并发症少等优势，但医源性胆道损伤的发生率随之明显升高[5]，外科修补医源性胆道损伤后出现的胆肠吻合口狭窄的发生率亦明显升高，可高达10%～30%[6]。经皮经肝胆道引流术联合胆道球囊扩张术在胆肠吻合口狭窄的处理中具有独特的优势，Burhenne等[7]首次报道球囊扩张治疗胆管狭窄并取得满意疗效。

Bonnel等[1]对110例良性胆肠吻合口狭窄患者行经皮介入治疗并进行了长期随访，取得满意的长期治疗效果，其方法为经皮胆管引流术联合胆管球囊扩张，球囊直径为10 mm，并留置14F引流管，对于合并胆管结石患者给予体内液电碎石处理，仅10%的患者出现短期并发症，经积极处理后好转，包括胆道出血、胆汁性胸腔积液和腹腔内胆汁瘤。据不完全统计，经皮胆道介入手术对胆道吻合口狭窄长期有效率为33%～90%[8]。Mita等[9]报道了22例肝移植术胆肠吻合口狭窄患者，给予直径8 mm球囊导管行胆管扩张术，结果显示22例患者5年存活率与无胆肠吻合口狭窄患者生存率相当。研究[10]表明，约50%的成人肝移植术后胆肠吻合口狭窄患者，可以通过胆道球囊扩张术使吻合口狭窄得到有效解决。 对于儿童肝移植术后胆肠吻合口狭窄，部分学者[11]尝试采用经皮胆道球囊扩张术，使部分吻合口狭窄得到缓解，但总体疗效相对较差。Lorenz等[12]对19例儿童肝移植术后胆肠吻合口狭窄患者行胆管球囊扩张术，胆肠吻合口持续开放时间3.6年，约40%患儿胆肠吻合口狭窄持续存在，最终需接受外科修补、再移植或金属支架植入术。

本研究采用经皮经肝胆道引流术联合胆道球囊扩张术处理良性胆肠吻合口狭窄，中位随访时间17.5个月，取得满意的临床疗效。所有患者术前完善腹部增强CT或腹部增强MRI、MRCP等影像学检查，肝肾功能等生化检查、肿瘤标记物、血常规、降钙素原等血液学指标，除外胆肠吻合口恶性梗阻的前提下，评估胆肠吻合口狭窄的范围及程度，对于因肿瘤复发侵犯所致恶性胆肠吻合口狭窄，在胆道球囊扩张基础上，可考虑胆道金属自膨式支架植入术[13]。

胆道球囊扩张过程中，多数患者耐受性良好，多为一过性疼痛、发热、腹痛等不适[1,5]。本研究在进行胆道球囊扩张过程中给予地西泮镇静、杜冷丁止痛等处理，仅1例患者因术中剧烈疼痛需给予丙泊酚+舒芬太尼术中静脉麻醉处理。胆肠吻合口狭窄合并胆管结石的发生率高，约为41%[1]，本研究中57.14%(8/14)合并胆管结石，因胆肠吻合口狭窄与胆道感染、胆泥、胆道结石形成互为因果，因此需积极清理胆管结石，除体内液电碎石外，可给予半充气球囊将胆道结石推送至小肠排出，同时口服熊去氧胆酸、通过抑制胆固醇在肠道内的重吸收和降低胆固醇向胆汁中的分泌，抑制胆管结石形成，可取得良好的临床效果。

本研究行胆道球囊扩张术(3.0±1.8)次，扩张时间为1～3 min，胆管球囊扩张后给予8.5～12F内外引流管跨狭窄段进行扩张支撑，对于拟拔除胆道引流管的患者可将胆道引流管提至胆肠吻合口以上，并夹闭引流管2周左右，观察患者有无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等，并监测总胆红素、直接胆红素等生化学指标的变化，在夹闭引流管过程中，患者无发热、腹痛等胆管炎表现，且生化学指标持续正常患者可给予拔除胆道引流管，本组胆道引流管拔除率达85.71%，生化指标较术前明显改善，长期随访效果良好，仅2例患者因反复胆管炎发作，需间断开放引流管，考虑为胆肠吻合口瘢痕化狭窄明显、球囊扩张后吻合口回缩所致[14]。

因此，经皮经肝胆道引流术联合胆道球囊扩张术处理良性胆肠吻合口狭窄可取得满意的中远期临床效果，且患者耐受性良好，手术并发症少，是值得推荐的临床处理手段。

[1] Bonnel DH, Fingerhut AL. Percutaneous transhepatic balloon dilatation of benign bilioenteric strictures: Long-term results in 110 patients. Am J Surg, 2012,203(6):675-683.

[2] Laukkarinen J, Chow P, Sand J, et al. Long-term changes in hepatobiliary physiology after Roux-en-Y hepaticojejunostomy. J Surg Res, 2007,143(2):270-275.

[3] Moraca RJ, Lee FT, Ryan JJ, et al. Long-term biliary function after reconstruction of major bile duct injuries with hepaticoduodenostomy or hepaticojejunostomy. Arch Surg, 2002,137(8):889-893.

[4] 张永杰，俞文隆．先天性胆管扩张症术后胆肠吻合口狭窄及结石再生原因分析．中国实用外科杂志，2012，32(3)：207-210．

[5] De Reuver PR, Rauws EA, Bruno MJ, et al. Survival in bile duct injury patients after laparoscopic cholecystectomy: A multidisciplinary approach of gastroenterologists, radiologists, and surgeons. Surgery, 2007,142(1):1-9.

[6] Lee AY, Gregorius J, Kerlan RK, et al. Percutaneous transhepatic balloon dilation of biliary-enteric anastomotic strictures after surgical repair of iatrogenic bile duct injuries. PLoS One, 2012,7(10):e46478.

[7] Burhenne HJ, Morris DC. Biliary stricture dilatation: Use of the Grüntzig balloon catheter. J Can Assoc Radiol, 1980,31(3):196-197.

[8] Thompson CM, Saad NE, Quazi RR, et al. Management of iatrogenic bile duct injuries: Role of the interventional radiologist. Radiographics, 2013,33(1):117-134.

[9] Mita A, Hashikura Y, Masuda Y, et al. Nonsurgical policy for treatment of bilioenteric anastomotic stricture after living donor liver transplantation. Transpl Int, 2008,21(4):320-327.

[10] Davidson BR, Rai R, Nandy A, et al. Results of choledochojejunostomy in the treatment of biliary complications after liver transplantation in the era of nonsurgical therapies. Liver Transpl, 2000,6(2):201-206.

[11] Moreira AM, Carnevale FC, Tannuri U, et al. Long-term results of percutaneous bilioenteric anastomotic stricture treatment in liver-transplanted children. Cardiovasc Intervent Radiol, 2010,33(1):90-96.

[12] Lorenz JM, Denison G, Funaki B, et al. Balloon dilatation of biliary-enteric strictures in children. AJR Am J Roentgenol, 2005,184(1):151-155.

[13] 温锋，卢再鸣，张军，等．胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸的介入治疗．中国医学影像学杂志，2012，20(6)：462-464．

[14] 杨青，杨菲菲，郭立，等．胆肠吻合术后良性吻合口狭窄的影像学诊断与介入治疗．中国介入影像与治疗学，2013，10(5)：266-269．

Percutaneous transhepatic biliary drainage combined with balloon dilatation in treatment of benign biliary-enteric anastomotic strictures

ZHOUChuanguo,WEIBaojie,WANGJianfeng,ZHAIRenyou,GAOKun*

(DepartmentofInterventionalMedicine,BeijingChao-yangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

Objective To evaluate the effectiveness and safety of percutaneous transhepatic biliary drainage combined with biliary balloon dilatation in the treatment of benign biliary-enteric anastomotic stenosis. Methods Totally 14 cases of benign biliary-enteric anastomotic stenosis treated by percutaneous biliary drainage combined with biliary balloon dilatation were analyzed retrospectively. The success rate of the procedure, the rate of drainage tube removal, and the procedure related complications and follow up the opening of the biliary-enteric anastomosis were recorded. Results Percutaneous transhepatic biliary drainage was successfully performed in all patients. The success rate of procedure was 100% (14/14). The cycles of balloon angioplasty were 1—6 times, with the average times 3.0±1.8. The diameter of the balloon was 8—10 mm. The average time of dilatation was 1—3 min in one cycle. The biliary drainage tube removal rate was 85.71% (12/14). The cases which could clamp the biliary drainage tube, but need to discontinuous open biliary drainage account for 14.29% (2/14). Postoperative total bilirubin, direct bilirubin, alanine amino transferase, aspartate amino transferase, alkaline phosphatase, gamma-glutamyl transferase level decreased significantly in all 14 patients (allP<0.05). The vital signs of all patients were stable in perioperative period. Only 1 case need intravenous anesthesia due to pain during operation. All patients were followed up for 6—54 months (median follow-up time 17.5 months). The biliary enteric anastomosis opens well. Conclusion Percutaneous transhepatic biliary drainage combined with biliary balloon dilatation in the treatment of benign biliary-enteric anastomotic stenosis result in good clinical outcome, with well tolerated and less post-procedure complications.

Biliary-enteric anastomotic strictures; Percutaneous transhepatic biliary drainage; Biliary balloon dilatation

周传国(1982—)，男，安徽合肥人，博士，主治医师。研究方向：介入医学。E-mail: zhoucg3949_cn@sina.com

高堃，首都医科大学附属北京朝阳医院介入医学科，100020。E-mail: gaokun2000cn@aliyun.com

2016-05-16

2016-06-21

R816; R657.46

A

1672-8475(2016)09-0521-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.001