燕树勋 陈玲 余丹丹

摘要 甲状腺癌是内分泌科的常见病，其发病率逐年上升，手术是其主要的治疗方法，但术后容易出现多种并发症，失眠作为其中常见的并发症之一对人们身心健康造成了严重损害，目前西药治疗存在多种不良反应，而中医药治疗具有卓越的优势。笔者从事内分泌专业多年，感悟颇多，现就临床中辨治甲状腺癌术后失眠的经验做一简要总结以供同道参考。

关键词 甲状腺癌术后;失眠;临床经验;辨证论治

Abstract Thyroid carcinoma is a common disease in endocrine department，and its incidence is increasing year by year.Surgery is its main treatment method，but it is easy to have a variety of complications after operation.Insomnia，as one of the common complications，has caused serious damage to people′s physical and mental health.At present，there are many side effects of Western medicine treatment，and traditional Chinese medicine treatment has excellent advantages.The author has been engaged in endocrine field for many years and has a lot of insights.This paper makes a brief summary of the clinical experience of differentiation and treatment of postoperative insomnia in thyroid cancer for reference.

Keywords Postoperative thyroid cancer; Insomnia; Clinical experience; Treatment based on syndrome differentiation

中图分类号：R256.23文獻标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.032

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤[1]，近年来，随着生活方式的转变及生活压力的剧增，其发病率逐年上。据统计，甲状腺癌的年增长率为4.6%～5.4%，是增长速度最快的恶性肿瘤之一[2]。目前对于甲状腺癌的治疗公认的方法依然是手术切除，根据具体病情的不同，选择不同的手术方式，术后辅以选择性131I治疗、促甲状腺激素抑制治疗及靶向治疗等手段[3]。虽然整体治疗效果尚可，但术后易出现多种并发症，如甲状腺功能低下、声音嘶哑、颈部疼痛不适、失眠、抑郁、月经不调等多种情况。其中作为众多并发症之一的失眠已严重影响着人们的生命质量。虽然目前可以选用艾司唑仑片、地西泮片等西医药物帮助改善睡眠，但长期、大量服用易产生耐药性，且有许多的不良反应，故选择西药治疗只能暂时缓解症状，实非长久之计。我们师出湖北陈氏瘿病学术流派，从事内分泌专业20余年，对甲状腺相关疾病的诊疗具有独特的理论及丰富的经验，在甲状腺癌的治疗上也颇具特色，擅长运用中医药治疗甲状腺癌术后的各种证型及多种并发症，现就临床中辨治甲状腺癌术后失眠的经验总结如下。

1 关于甲状腺癌术后失眠的认识

1.1 甲状腺癌术后失眠的现状 甲状腺癌是头颈部较常见的恶性肿瘤，治疗方法有手术治疗、放射治疗、靶向治疗、内分泌治疗及中医药治疗等。目前“手术+131I治疗+甲状腺激素抑制”被公认为是多数甲状腺癌的最佳综合治疗方案，可减少复发或转移的发生[4]。但手术只能切除有形的肿瘤，并不能消除癌毒对人体所造成的损坏，且因为手术创伤、术后调养不当以及对本病的担忧、恐惧等综合原因常常导致患者出现失眠的症状，轻者入寐困难或睡而易醒、醒后不寐，重者彻夜难眠;而长期失眠易造成许多严重影响生命质量的症状，如头痛头晕、食欲下降、神疲乏力、心神不宁、工作效率下降等，同时失眠又给患者带来诸如焦虑不安、情绪低落、记忆力减退、思维迟缓等严重的精神症状，甚至进一步发展为精神类疾病。目前在失眠的治疗方面，西药占据着重要的比例，但安眠药物的长期应用易产生药物的依赖和滥用，并且服用后会产生相应的不良反应，如头晕、乏力、困倦、健忘、思维混乱、反应迟钝、行为异常、便秘等。相对于西医，中医在治疗失眠方面有独特的优势[5]，既能明显改善患者临床症状，延长睡眠时间、加深睡眠深度，又无不良反应，安全可靠。

1.2 甲状腺癌术后失眠的病因病机 失眠，即中医的“不寐”，中医认为本病形成原因众多，主要病因有情志所伤、饮食不节、劳逸失调、病后体虚等[6]，其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关，总的病机为阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神不安。病性有虚有实，虚者，多为气血阴阳亏虚无以濡养;实者，多为心肝火旺、痰热内扰。《景岳全书》提出“不寐一证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证”[7]。简言之，其发病一因邪气扰，一因正气虚。

根据甲状腺癌的临床表现，中医将其归属于“瘿病”范畴，与“石瘿”相似。宋·陈无择《三因极一病证方论》记载：坚硬不可移者为石瘿。多数医家认为，石瘿的发生主要由于情志内伤、饮食不节、水土失宜导致肝脾气逆，痰湿内生，气滞血瘀。痰凝气滞血瘀日久胶结成毒壅结颈前，在正气不足时发而为病[8]。甲状腺癌术后则在其病理基础上进一步出现正气亏虚的显著特点。

我们认为甲状腺癌术后为人体正气在邪气耗伤的基础上进一步受到手术创伤，因此人体主要为正气虚损的状态。但另一方面，手术并不能完全的祛除病理邪气，加之正虚无以驱邪，故甲状腺癌术后的病理状态为：正气亏虚，邪气存留。中医认为人体是一个密不可分的有机整体，各脏腑之间相互联系。正气不足，脏腑虚损，心神失养可发为失眠，而痰气瘀毒存留扰乱心神亦易致失眠，故结合来看，甲状腺癌术后失眠的病因病机主要为：在正气亏虚的基础上，痰、气、瘀、毒等病邪影响至心神所致。

2 甲状腺癌术后失眠的辨证分型

我们通过分析甲状腺癌术后失眠的发病机制并结合自己多年的临床经验，认为甲状腺癌术后失眠常见于以下几种证型。

2.1 肝郁脾虚证 甲状腺癌的发病起初尤以肝郁气滞为先，后逐渐发展至痰浊、瘀毒等邪壅结颈前发病。即使甲状腺癌术后，痰浊、瘀毒等可见邪气（如病变的甲状腺组织）被暂时祛除，但体内的气机仍未恢复至调畅状态，而肝郁易克脾土，加之术后体内正气已虚，进一步发展常出现肝郁脾虚之失眠。临床表现为：失眠，入睡困难，闷闷不乐，唉声叹气，情绪低落，头晕乏力，胸胁胀闷不舒，颈部时有憋闷、郁胀;妇女可见颈前乳房胀痛，月经量少、延期;纳差腹胀，饮食量少，大便先干后溏或排便不畅，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治疗当以疏肝理气、健脾养心安神为主，方选逍遥散加减。常用药物：当归、白芍、香附、柴胡、茯苓、白术、甘草、薄荷、酸枣仁、合欢皮、郁金。以柴胡、薄荷、香附疏肝行气，配当归、白芍养血柔肝，以达补肝体而助肝用;以白术、茯苓、甘草健脾益气促进气血生化，且取“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。酌加酸枣仁、合欢皮、郁金养心解郁安神。诸药合用，使肝郁得疏、脾虚得健、心神得养，故不寐可愈。对于兼有肝郁化火之症者，加牡丹皮、栀子以发其郁火;兼腹痛泄泻者，合左金丸加减。

2.2 阴虚火旺证 肝郁气滞不行易于化火灼伤肝阴，久则累及心阴、肾阴[9]，终致阴血亏虚，阴虚火旺;且甲状腺癌行手术治疗也易损伤人体津液，而术后根据病情行放射性碘治疗或术后常规服用的左甲状腺素钠片作为一种“温热”性质的药物也会引起人体阴津的亏虚，从而导致水不济火、虚火内灼心神出现失眠。临床主要表现为：虚烦不寐，心烦躁扰，心悸不安，五心烦热，潮热盗汗;颈部偶有紧缩感或咽痛不适，咽干口燥或渴不欲饮，两目干涩，头晕目眩，形体消瘦，妇女可见月经延迟、量少、色暗或停闭;大便偏干、小便黄，舌质红或暗红，苔少，脉细数。治疗以以滋阴降火，养血安神为主，方用天王补心丹合知柏地黄丸加减。常用药物：柏子仁、酸枣仁、天冬、当归、朱砂、牡丹皮、黄柏、知母、麦冬、生地黄、熟地黄、枸杞子、玄参、五味子、朱砂等。以柏子仁、酸枣仁养心安神，天冬、麦冬、熟地黄、枸杞子、当归滋阴养血，知母、黄柏、生地黄、玄参、牡丹皮滋阴清热降火;五味子益气生津、补肾宁心;合朱砂清心镇静安神。以上诸药相配，使阴津得滋，虚火得降，水火既济，睡眠自安。若兼明显心肾不交癥状，可合交泰丸加减;若伤及心阴伴心动悸、脉结代、虚烦不眠者，合炙甘草汤加减;若盗汗显著者，合当归六黄汤加减。

2.3 心脾两虚证 长期气滞不行，肝木克土可损伤脾胃进而影响水谷的运化及气血的化生;心主血、脾统血，思虑劳倦伤及心脾，心脾血气暗耗，气血失调，心神失养;或饮食不节、脾胃损伤，气血生化乏源皆可导致气血亏虚无以濡养心神而神魂不安，并伴有一派脾虚气弱血少之象。且甲状腺癌术后，患者往往由于对于病情的担忧以及术后其他并发症的困扰而忧思愁虑，不断耗伤心脾，加重失眠症状。临床表现为：入睡困难，失眠健忘，多梦易醒，头晕、头痛，神疲乏力，倦怠懒言，心悸怔忡，多思善虑，面色萎黄，气短自汗，纳呆食少，大便溏薄或秘结，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。气虚无以生血，血虚无以养心，心失所养则神不守舍，故治疗以健脾益气、养心安神为主，方用归脾汤加减。常用药物：人参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。人参大补元气，合白术、黄芪、甘草益气扶正，其中白术为补气健脾第一要药，合而用之加强健脾益气之功，通过补气以生血，使气旺而血足。当归补血活血，补中有行，与辛散之木香同用可使全方补而不滞。茯神、龙眼肉、酸枣仁健脾补中、养心安神，远志交通心肾，宁心安神。佐以姜枣调和脾胃，以资化源。本方心脾同治，气血同补，使气旺血足生化有权、心有濡养神魂安定。

2.4 脾肾阳虚证 甲状腺组织具有促进代谢产热、生长发育等生理作用，根据其功能，中医上可将甲状腺归属于阳脏。而甲状腺癌术后切除了局部或全部的甲状腺组织，使其失去了温煦功能以致虚寒内生;且病程日久亦会导致阳气的损伤。一方面阳气不足，失其行血化痰之功影响甲状腺癌病情的康复;另一方面阳气虚损、浮越于外不能正常与阴相交，以至阳不入阴，虚阳上扰而烦躁不眠。正如明代汪机所云：“阳气虚不能养神，则梦寐弗宁，而神弗藏于心”，从而导致甲状腺癌术后失眠的产生。临床表现可为：失眠，但欲寐不能寐，烦躁不安，精神不振，神疲乏力懒言，形寒肢冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足不温，面色黯淡，口唇色淡，不思饮水或喜热饮，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩边有齿痕、苔薄白或水滑，脉象沉迟无力等。根据《伤寒论》中“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”的提示，治疗以甘温扶阳、益气安神为主[10]，方选附子理中丸加减。常用药物：附子、甘草、人参、白术、干姜、桂枝、龙骨、牡蛎。附子、干姜大辛大热，补火助阳、引火归元;人参大补元气;白术健脾益气，桂枝、甘草辛甘化阳以温心阳，且甘草性平和缓可制约干姜、附子之峻猛，配以龙骨、牡蛎重镇潜阳安神，诸药相配可健脾益气温中阳，重镇潜纳摄浮阳，使气机升降相因，脏腑阴阳调和，阳入于阴，阴阳相交而神安眠佳。兼心火偏亢、心肾不交、夜寐不宁者，合交泰丸加减;若肾阳虚损明显，合金匮肾气丸加减。

2.5 痰热扰心 情志不畅、气滞不行，肝郁化火，炼液成痰，痰热内扰;或木克脾土，脾胃损伤、运化失司，气津不布，痰浊内生郁久化热，痰热互结;或嗜食肥甘厚味，肥者令人内热、甘者令人中满，而致痰热内生;如《素问·逆调论》中载：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”，痰热中阻、上扰心神，胃腑失和、枢机不利、气机壅滞而发失眠。临床表现：失眠多梦，入睡困难，易醒，醒后难以再睡，心烦急躁易怒，口苦粘腻，或口有异味，胸闷有痰，色黄质黏，腹满呕恶，纳差，大便黏滞不爽或干结，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。尤多见于体型肥胖及嗜食肥甘厚味之人。治疗以清化痰热、和中安神为主，方选黄连温胆汤加减[11]。常用药物：茯苓、制半夏、甘草、枳实、黄连、栀子、竹茹、陈皮、枳壳、大黄、酸枣仁、远志。其中黄连、栀子、竹茹泻火除烦、清热化痰，茯苓、陈皮、枳实健脾理气化痰之功，杜绝生痰之源，半夏燥湿化痰合大黄清热泻下可消除已生之痰;正所谓“善治痰者，不治痰而理气，气顺则一身之津液亦随气而顺”，故方中枳实、枳壳、陈皮合用兼有行气消痰之用，加用酸枣仁、远志养心安神，甘草补脾益气，调和诸药。以上药物配伍，可使痰化热清，脾健气行，心神不为痰热扰故而寤寐如常。若兼有面红目赤、头目胀痛等肝火旺盛症者可合龙胆泻肝汤加减。

3 甲状腺癌术后失眠的诊治概括及心得体会

我们提出甲状腺癌术后失眠的病理状态为正虚邪留。正虚：一方面为致病邪气耗伤所致，另一方面则由治疗手段损伤所致，也有部分患者素体正气亏虚。正虛病位主要在心肝脾肾，虚损不离气血阴阳。邪留：所留之邪多为导致甲状腺癌产生的邪气，即气、痰、瘀、毒[12]，另一方面为在此基础上产生的肝火、痰热等邪。治疗之时一则补其不足，一则祛其邪气，而祛邪之时除了要祛除直接导致失眠的病邪之外，还要祛除导致甲状腺癌产生的病理邪气，即兼顾治疗原发病。故我们临证遣方用药时均会酌情加用夏枯草、黄药子、猫爪草、山慈菇、白花蛇舌草、半边莲、鬼箭羽、鳖甲、地龙等药以化痰消瘿、活血解毒、软坚散结。我们在治疗多例甲状腺癌术后失眠的患者过程中始终坚持辨证论治、谨守病机，且深刻感受到了情志在本病发展中的重要作用，并强调了患者良好的依从性有利于本病的康复，故提出临床中也应重视以下几点。

3.1 标本兼顾，分清主次 甲状腺癌术后失眠的病理基础主要为正气亏虚，邪气存留。其中以正气亏虚为本，邪气存留为标，治疗当以扶正祛邪为原则。并认为此病以虚证多见，首当以扶正为要，或健脾养心、或益气温阳，或滋补阴血，兼以行气化痰活血解毒，并适当配伍软坚散结之品。当然，对于临床上确实以实证为主要表现的，治疗时当以祛除邪气为主。且临床上许多患者并非仅存在单一证型，可能多种证型兼而有之，病情错综复杂，临证之时更宜分清证候的主次，抽丝剥茧，精准用药。

3.2 调畅情志，移情易性 甲状腺相关疾病与情志因素密切相关，这从女性多有之的发病特点上也可以佐证。而失眠更是与情绪因素密不可分，或急躁恼怒、肝郁气滞化火上扰心神;或多思忧虑损及心脾，心神失养;或恐惧胆怯，神魂不安等均可导致失眠的发生。对于明显存在情志异常的患者，在辨证选方用药的同时，还用重视情志疗法，对患者进行心理疏导，嘱其放松心情，或选以情治情之法，必要时可与精神心理科联合治疗。

3.3 规律作息，定期复查 患者应积极配合治疗，纠正不良的生活方式，避免熬夜、暴饮暴食，起居有时，不妄作劳;加强锻炼，提高人体免疫力。甲状腺癌复发率较高，对于甲状腺癌术后失眠的患者除了改善其不适症状外，尚要嘱其注意定期复查相关指标，并根据结果合理调整左甲状腺素钠片剂量以防甲状腺癌复发和转移，避免因再次手术造成人体伤害。

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（2019-08-06收稿 责任编辑：王明）