韦道虎 陈晨 鲁可权

【摘要】 目的 探讨经尿道等离子切除术联合新辅助化疗治疗高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的疗效。方法 64例行经尿道等离子切除术的高危NMIBC患者作为研究对象， 根据治疗方法不同分为单纯膀胱灌注组（单纯膀胱灌注治疗， 27例）和新辅助化疗组（新辅助化疗治疗， 37例）。随访2年， 比较两组复发率、复发时间、无瘤生存率、肿瘤进展情况以及并发症发生情况。结果 所有患者电切手术均顺利完成， 电切边缘活检均阴性， 病理提示NMIBC。两组患者均随访2年， 未见严重并发症。新辅助化疗组复发率27.0%、肿瘤进展率13.5%均低于与单纯膀胱灌注组的59.3%、40.7%， 复发时间（20.4±5.6）个月长于单纯膀胱灌注组的（12.5±4.1）个月， 无瘤生存率70.2%高于单纯膀胱灌注组的37.0%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 经尿道等离子切除术联合新辅助化疗治疗高危NMIBC提示疗效良好。

【关键词】 高危非肌层浸润性膀胱癌;新辅助化疗;经尿道等离子切除术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.061

NMIBC的治疗临床上首选经尿道膀胱肿瘤电切术， 既是NMIBC的重要诊断方法， 同时也是主要的治疗手段[1]。然而， 有80%的复发率， 其危险因素主要有多发性肿瘤、肿瘤直径较大（>3 cm）、复发间期较短（<1年）、T1期肿瘤、高级别肿瘤和伴随原位癌的肿瘤等[2]。因此， 从2014年5月起， 本院对高危NMIBC患者采用经尿道等离子切除术联合新辅助化疗进行治疗， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2016年10月在本院的64例高危NMIBC患者作为研究对象。所有患者均经膀胱镜检查和病理活检证实为尿路上皮细胞癌， 根据CT、磁共振成像（MRI）、B超以及术后病理明确分期及分级。纳入标准：①多发或肿瘤>3 cm;②1年内复发;③病理证实为T1;④G3级别;⑤原位癌。根据治疗方法不同分为单纯膀胱灌注组（27例）和新辅助化疗组（37例）。新辅助化疗组合并高血压31例， 糖尿病26例。单纯膀胱灌注组合并高血压22例， 糖尿病17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 治疗方法 所有患者采用硬膜外联合腰麻， 经尿道等离子切除术切除肿瘤， 切除范围至肿瘤基部周围1 cm， 切除深度以完全切除肿瘤基底为标准， 根据需要切至浅、深肌层， 术后病理提示为NMIBC。单纯膀胱灌注组给予吡柔比星（THP）即刻、1次/周， 膀胱灌注。新辅助化疗组为术后1周， 经股动脉插管达髂内动脉， 尽量超选择到达肿瘤供应血管， 给予吉西他滨1.5 g/m2， 顺铂120 mg分两侧注入， 患侧给全剂量的2/3， 用药前给予盐酸托烷司琼5 mg。动脉化疗前后充分水化， 静脉输液3000 ml及应用保肝药物。1次/个月， 共3次， 同时给予THP即刻、1次/周膀胱灌注化疗。

1. 2. 2 术后随访 术后第1年每3个月行1次膀胱镜检查， 第2年每6个月行膀胱镜检查1次， 必要时可行膀胱镜下活检明确是否有复发。对于复发者， 根据情况可行再次电切、膀胱部分切除术或膀胱全切术等治疗， 对于再次电切术者可继续行新辅助化疗， 但不计入复发率。

1. 3 观察指标 观察比较两组治疗效果， 通过门诊、电话以及短信等方式了解患者复发、复发时间、无瘤生存率、肿瘤进展情况以及并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者电切手术均顺利完成， 电切边缘活检均阴性， 病理提示NMIBC。两组患者均随访2年， 未见严重并发症。新辅助化疗组复发率27.0%、肿瘤进展率13.5%均低于与单纯膀胱灌注组的59.3%、40.7%， 复发时间（20.4±5.6）个月长于单纯膀胱灌注组的（12.5±4.1）个月， 无瘤生存率70.2%高于单纯膀胱灌注组的37.0%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

膀胱癌为最常见的泌尿系统肿瘤之一， 多数发现时为NMIBC， 经尿道等离子电切为目前标准的治疗方法， 但术后肿瘤复发以及进展一直是治疗的难点。有资料显示， 术后肿瘤复发率高达50%～70%， 约16%～25%复发者肿瘤患者分级增加， 约10%可进展为肌层浸润性膀胱癌[3]。对于复发、多发肿瘤、G3等高危肿瘤， 生物学行为复杂， 类似浸润性癌， 单一治疗方法无法获得最大益处， 若早期行根治性膀胱切除术， 创伤大， 且有较高的并发症发生率， 患者生活质量下降， 多数患者不能接受。

新辅助化疗目前多应用于浸润性膀胱癌根治性切除前辅助治疗， 与全身化疗相比， 本治疗有以下明显的优势：①患者耐受性好， 局部药物浓度大， 经髂内动脉给药， 由于化疗药物的药过效应， 使肿瘤区域长时间维持高浓度， 可达到全身的200～400倍[4]， 而流经全身其他器官的药物减少， 减少了化疗药物对心、脑、肾等器官的损害作用， 有很好的耐受性;②减少药物耐药性的出现， 化疗药物对肿瘤细胞杀伤效果与初始剂量密切相关， 大量初始剂量可最大范围杀灭肿瘤细胞， 而反复小剂量给药容易导致多种耐药基因表达， 产生化疗耐药;③住院时间短， 除电切住院时间长外， 一般均3 d内出院;④可以反复进行;⑤新辅助化疗可消除微转移灶以及局部淋巴结转移， 减少膀胱癌早期转移的可能。

尿路上皮癌细胞对于多种化疗药物药物敏感， 但单药治疗的反应率均不高， 目前临床上多采用含铂类的联合化疗方案。其中MVAC（甲氨蝶呤+长春花碱+阿霉素+顺铂）是传统的标准化疗方案。但MVAC的主要限制毒性是骨髓抑制， 患者往往因此不能完成化疗， 特别值得注意的是因药物毒性致死率高达3%～4%， 明显限制了其应用。本组介入化疗采用GC（吉西他滨+顺铂）方案， 最常用的标准一线治疗方案。吉西他滨为新的抗癌药物， 是一種新的阿糖胞苷代谢物， 主要作用于DNA合成期（S期）的肿瘤细胞。其掺入DNA链后， 使延长的DNA链中多了一个核苷酸， 核苷酸可以完全抑制DNA链的继续延长， 引起细胞死亡即凋亡。同时， 吉西他滨有细胞毒作用， 在细胞内产生自增强作用， 提高了抗肿瘤效果[5]。

由于高危NMIBC患者在经尿道等离子电切及膀胱灌注后效果不佳， 于2014年5月起， 本院对高危NMIBC患者采用经尿道等离子切除术联合新辅助化疗， 取得了显著的疗效， 复发率显著降低， 复发时间明显延长， 无瘤生存率提高， 肿瘤进展率下降。但对于多发肿瘤（13例）， 本组发现仍然有较高的复发率， 且肿瘤级别增加， 最终其中2例行根治性膀胱切除术， 提示尽管本治疗方案无须尿流改道， 保持了患者较好的生活质量， 且复发率低， 但对于多发膀胱肿瘤的治疗， 需提高警惕， 经常进行膀胱镜检查， 发现肿瘤复发且向肌层浸润性发展， 及时进行根治性手术， 不能依据患者是否愿意来确定是否行膀胱全切术， 从而错失患者完全治愈的机会。

综上所述， 经尿道等离子切除术联合新辅助化疗治疗NMIBC， 结果提示疗效良好。

参考文献

[1] 那彦群， 叶章群， 孙颖浩， 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 北京：人民卫生出版社， 2014：36-42.

[2] 平秦榕， 王剑松， 颜汝平， 等. 高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗进展， 山东医药， 2017， 57（31）：104-107.

[3] 马召斌， 高云峰， 何卫阳， 等， 进展期上尿路尿路上皮癌新辅助及辅助化疗的研究进展， 中华泌尿外科杂志， 2017， 38（12）：951-953.

[4] 李俊勇， 文艳. 新辅助化疗保留膀胱与根治性手术治疗浸润性膀胱癌的Meta分析， 国际泌尿外科杂志， 2018， 38（6）：917-921.

[5] 张宇强. 吉西他滨与顺铂新辅助化疗治疗肌层浸润性膀胱癌效果探讨. 中外医学研究， 2017， 15（20）：13-15.

[收稿日期：2020-01-16]