官伟军 王洪健 杨凯 侯远发

【摘要】 目的 探討层面解剖技术完全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）治疗成人腹股沟疝的临床效果。方法 44例行腹腔镜疝修补的成人腹股沟疝患者为研究对象， 根据手术方式不同将患者分为观察组及对照组， 各22例。对照组患者应用常规TEP治疗， 观察组患者采用层面解剖技术进行TEP治疗。统计患者复发情况、中转手术情况， 比较两组患者术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、住院天数及术中并发症发生率。结果 对44例患者平均随访7个月， 无复发病例。对照组中转行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）3例， 观察组无中转手术情况。观察组患者手术时间（55±5）min短于对照组的（75±15）min， 术中出血量（10±5）ml少于对照组的（15±7）ml， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后下床活动时间（1.2±0.4）d、住院天数（4±1）d均短于对照组的（2.1±0.7）、（6±1）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术中并发症发生率9.1%低于对照组的40.9%， 差异有统计学意义（P<0.05）。

结论 层面解剖技术TEP治疗成人腹股沟疝疗效显著， 可明显缩短手术时间及住院时间， 减少术中出血量， 且术中并发症少。

【关键词】 腹股沟疝;完全腹膜外腹腔镜疝修补术;层面解剖技术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.001

Analysis of the effect of section anatomy of laparoscopic totally extraperitoneal prosthesis on adult inguinal hernia   GUAN Wei-jun， WANG Hong-jian， YANG Kai， et al. Department of Abdominal Surgery， Yunfu Peoples Hospital Affiliated to Nanfang Medical University， Yunfu 527300， China

【Abstract】 Objective   To discuss the clinical effect of section anatomy of laparoscopic totally extraperitoneal prosthesis （TEP） on adult inguinal hernia. Methods   A total of 44 adult patients with inguinal hernia as study subjects were divided into observation group and control group by different surgical methods， with 22 cases in each group. The control group was treated by routine TEP， and the observation group was treated by section anatomy of TEP. The recurrence and surgery-conversion status was counted. The amount of intraoperative hemorrhage， surgery time， off-bed activity time after surgery， hospitalization time and incidence of complications during surgery were compared between the two groups. Results   44 patients were followed up for an average of

7 months with no recurrence. 3 cases were converted to transabdominal preperitoneal prosthesis （TAPP） in the control group， and no surgery-conversion in the observation group. The surgery time （55±5） min of the observation group was shorter than that of the control group （75±15） min， and amount of intraoperative hemorrhage during surgery （10±5） ml was less than that of the control group （15±7） ml， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The off-bed activity time after surgery （1.2±0.4） d and hospitalization time （4±1） d

of the observation group was shorter than that of the control group （2.1±0.7） and （6±1） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications during surgery 9.1% of the observation group was lower than that of the control group 40.9%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Section anatomy of laparoscopic totally extraperitoneal prosthesis shows remarkable efficacy on adult inguinal hernia， which can obviously shorten surgery time and hospitalization time， reduce amount of intraoperative hemorrhage during surgery， and has fewer complications during surgery.

【Key words】 Inguinal hernia; Totally extraperitoneal prosthesis; Section anatomy

成人疝是普外科常见病。随着腹腔镜技术的发展， 腹腔镜疝修补的应用越来越多[1]。目前临床常用的主要有TEP及腹腔镜经TAPP[2]。TEP操作空间小， 是在腹直肌后鞘与腹膜前之间的间隙进行操作[3]。腹膜穿破、术中出血将影响手术进一步进行。手术的关键是进入正确的层面， 初学者常因手术层面不清导致手术失败。本研究通过分析南方医科大学附属云浮市人民医院2014年1月～2020年4月行腹腔镜疝修补的44例成人腹股沟疝患者的临床资料， 以此探究层面解剖技术TEP治疗成人腹股沟疝的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1月～2020年4月南方医科大学附属云浮市人民医院腹部外科44例行腹腔镜疝修补的成人腹股沟疝患者为研究对象， 根据手术方式不同分为观察组及对照组， 各22例。观察组男21例，

女1例;年龄31～76岁， 平均年龄（53.5±12.7）岁。对照组男22例， 女0例;年龄32～73岁， 平均年龄（52.5±13.5）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。观察组右侧疝10例， 左侧疝7例， 双侧疝5例;斜疝11侧， 直疝14侧， 复合疝2侧， 股疝0侧;Gilbert疝分型：Ⅰ型1侧， Ⅱ型3侧， Ⅲ型7侧， Ⅳ型10侧， Ⅴ型4侧， Ⅵ型2侧， Ⅶ型0侧。对照组右侧疝10例， 左侧疝9例， 双侧疝3例;斜疝9侧， 直疝15侧， 复合疝0侧， 股疝1侧;Gilbert疝分型：Ⅰ型1侧， Ⅱ型2侧， Ⅲ型6侧， Ⅳ型12侧， Ⅴ型3侧， Ⅵ型疝0侧， Ⅶ型 1侧。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①成人腹股沟疝和股疝患者;②年龄<80岁者;③无腹腔镜手术的其他禁忌证;④患者知情并要求或接受腹腔镜手术;⑤术前无严重基础疾病， 可耐受手术。排除标准：①巨大的阴囊疝、难复性疝患者;②有下腹部手术史患者;③腹膜前间隙植入过补片的复发疝患者[4];④不能耐受手术、麻醉患者。

1. 3 方法 两组均采用气管内插管全身麻醉， 取平卧位。患者术前12 h禁食， 8 h禁饮。送手术室前留置尿管。对照组患者采用常规TEP术， 具体操作：脐下行1.0 cm切口， 切开腹直肌前鞘， 拉开腹直肌， 显露腹直肌后鞘， 依次置入第一、二、三套管， 分離腹膜前间隙， 置入补片。观察组患者采用层面解剖技术进行TEP术， 具体操作：脐下行1.0 cm切口， 切开腹直肌前鞘， 拉开腹直肌， 手指分离法拓展腹膜前空间， 置入第一套管， 调整体位为头低足高约30°， 患侧高于健侧约20°， 建立腹膜外气腹至12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 镜推法继续拓展腹膜前间隙， 向下推开并穿过腹横筋膜[3]。剪开腹横筋膜后层， 进入腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙。由于气化作用， 该间隙呈白色疏松纤维状， 为无血管区， 向左右两侧初步拓展腹膜前间隙后， 腹正中线置入第二、三套管， 显露耻骨联合和耻骨梳韧带， 充分拓展耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）， 注意避免损伤死亡冠等[5]。探查直疝、股疝区域， 显露腹壁下动脉， 在其外侧找到斜疝外侧缘， 充分拓展髂窝间隙（Bogros间隙）， 分离疝囊， 必要时结扎后横断疝囊， 精索腹壁化约6 cm[6]， 置入13 cm×9 cm泰科补片并平铺于腹膜前， 除>3 cm直疝外均不固定补片[3]。释放气体， 缝合关闭各戳孔。术后第2天拔除尿管。

1. 4 观察指标 比较两组患者术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、住院天数及术中并发症发生率。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 随访情况 对44例患者随访1～14个月， 平均随访7个月， 无复发病例。对照组中转行TAPP术3例。观察组无中转手术， 无腹膜破损>2 cm者。无腹壁下动脉、耻骨后静脉丛损伤等。

2. 2 两组患者手术时间、术中出血量比较 观察组患者手术时间短于对照组， 术中出血量少于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 两组患者术后恢复情况比较 观察组患者术后下床活动时间、住院天数均短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 4 两组患者术中并发症发生情况比较 观察组患者术中并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

随着腹腔镜疝修补术的广泛开展， 体现了微创手术的效果， 微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优势[7， 8]。TEP、TAPP目前最常应用于临床腹股沟疝修补中。TEP是经腹膜前间隙置入补片， 不进入腹腔。TAPP经腹腔腹膜前疝修补， 需切开腹膜， 分离层面， 剥离疝囊， 置入补片， 缝合腹膜。TAPP相比TEP具有一定的劣势， 缝合的腹膜撕裂后可因肠管反复蠕动、腹腔渗液等因素导致补片移位、变质， 导致手术失败及产生严重并发症。Tulin 等[9]亦报道， TAPP增加了腹内脏器损伤的风险。TEP则不切开腹膜， 避免了因缝合腹膜撕裂导致肠管粘连、破损， 降低了粘连风险[10]。同时TEP无需在缝合腹膜上花费时间， 层面正确的情况下可减少手术时间。从微创角度来看TEP治疗效果更优于TAPP[11]。

分离腹膜前间隙的过程中可见肌肉、神经、血管、腹膜， 如分离过程中分离层面错误， 轻则手术时间延长， 增加创伤， 导致肌肉、血管出血， 神经损伤， 腹膜破损， 重则导致手术无法继续进行， 需中转行TAPP。本次研究中， 对照组有2例患者因创建空间方法不当， 创面渗血无法继续下一步操作改行TAPP术。如损伤“疼痛三角”内股外侧皮神经和生殖股神经支等将增加医源性损伤， 延长住院时间[12]。临床实践表明， TEP分离层面决定了手术质量。Daes[13]也认为TEP的困难在于其提供的解剖空间有限。李健文[12]则提出剪开腹横筋膜， 在浅层与腹膜之间分离。本研究将层面解剖技术应用于TEP中， 在术中尽快进入腹横筋膜浅层与腹膜之间间隙分离， 结果显示， 观察组患者手术时间短于对照组， 术中出血量少于对照组， 术中并发症发生率低于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）， 且无中转手术， 术后恢复时间缩短， 研究提示层面解剖技术TEP治疗效果优于常规TEP。

本研究将层面解剖理念应用于TEP的体会如下：①拉开腹直肌， 手指分离腹膜前间隙时需轻柔， 范围不要过大， 减少出血， 避免影响视野及下一步操作;②主张中位线法置入3个穿刺器， 减少穿刺损伤、腹壁下血管、腹直肌出血影响手术进行;③切开腹直肌前鞘， 拉开腹直肌后置入镜头并造腹膜外气腹至12～15 mm Hg。

调整体位为头低足高并患侧高， 健侧低， 镜头往腹膜方向推进， 遇有小血管分支予电凝切断或超声刀烧灼后切断， 直至前方显露耻骨梳韧带;④手指预分离及体位调整， 镜推法的综合使用对空间的建立极其重要， 该阶段如出血少， 成功置入第一套管后显示白色疏松纤维状无血管区， 则为成功实行TEP奠定了良好的基础;⑤如分离过程中发现腹壁下血管与视野同一层面， 则层面过浅， 正确的层面应位于腹壁下血管下方进行。需及时调整向深处分离， 避免损伤腹壁下血管。避免分离层面过浅导致分离困难， 出血增多影响手术进程， 与李健文[14]的观点相同;⑥显露耻骨梳韧带后向左右拓展Retzius间隙， 不超越该韧带分离术野， 损伤耻骨后静脉丛、死亡冠等;勿继续向深处分离术野， 避免损伤脐膀胱前筋膜[14];⑦分离外侧间隙时注意分辨斜疝疝囊边缘[4]， 避免腹膜破损， 空间缩小增加手术难度， 甚至被迫中转行TAPP术。对照组有1例患者在分离过程中腹膜破损严重被迫中转行TAPP术， 建议分离外侧间隙时钝性分离为主， 减少腹膜破损机会。

综上所述， 层面解剖技术TEP治疗成人腹股沟疝疗效显著， 可明显缩短手术时间及住院时间， 减少术中出血量， 且术中并发症少。

参考文献

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[收稿日期：2020-05-06]