向璐冰

摘 要 依照国家医疗卫生体制改革的要求，公立医疗机构取消了医用耗材加成，高值医用耗材按采购价销售。对此，医院为顺应时代发展，必须资源整合，优化流程，实现精细化管理，控制医用耗材的支出，从而有效的降级医院成本，提升医院的竞争力和社会效益。本文对全成本核算体制下医用耗材的精细化管理的必要性进行阐述，对公立医院医用耗材的成本核算与控制存在的问题进行分析，并提出解决对策。

关键词 医用耗材 成本核算 精细化管理

医院全成本核算体系的建立是顺应时代发展的必然要求。在取消药品、耗材加成，财政补助严重不足的同时，随着民营医院的迅速发展，公立医院的运营面临着巨大的挑战，成本的精细化管理显得尤为重要，公立医院应通过加强成本核算而规范流程，降低成本，实现良性平稳运行。医用耗材支出占医院运营成本比重一直较高，并且有持续增高的趋势。所以合理的控制医用耗材特别是高值耗材的支出，对医院的运营发展起到了至关重要的作用。本文将以山西省长治市某综合性三甲医院为样本，对其HIS及财务系统数据进行分析，探究公立医院医用耗材成本控制所面临的问题及对策和建议。

一、全成本核算体制下医用耗材的精细化管理的必要性

2017—2019年样本医院的百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费（以下简称：耗占比）分别为23.75元、28.41元、30.97元。按照公立医院改革的目标要求，样本医院虽然对卫生材料的采购与使用进行了专项治理，且力度在不断加大，但卫材消耗控制的实际效果极不理想，呈现了逆行的不利态势，离公立医院改革的控制目标20元以下尚有较大的差距。

由以上数据可以看出卫材费一直占医院成本比重较高，且呈现上升的趋势，一方面是因为时代的不断进步，新技术、新材料的出现使得医院高值耗材的消耗增大。另一方面，是分级诊疗的结果，三甲医院面对的是难度大、耗材使用量高的病患，所以医用耗材用量出现了上升趋势。随着医疗体制的改革，为增强医疗服务质量，2020年7月31日，国务院发布《治理高值医用耗材改革方案》，明确要求取消医用耗材加成;2019年12月16日，山西省医保局公布《关于全省取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务价格工作的通知》，要求自2020年1月1日起，全省公立医疗机构全部取消医用耗材加成。继取消药品加成，取消耗材加成是公立医院面临的又一重大挑战，为避免更多的政策性亏损，公立医院应该充分认识到医药耗材精细化管理的重要性，节约成本，避免不必要的浪费，实现医院资产的良性循环。

二、公立医院医用耗材的成本核算与控制存在的问题

（一）成本意识薄弱，相关人员知识储备不足

一直以来，公立医院的工作人员都习惯于从前的粗放型管理模式，医疗意识较强，但管理意识薄弱，成本意识全无，使得医院在初始建立成本精细化管理模式的时候困难重重，再加上责任划分不明确，各科室人员参与管理的积极性低，医院耗材的成本管控效果不理想。首先，样本医院的各科室常出现耗占比忽高忽低、毫无规律的变化，即科室没有根据实际情况来领取所需的耗材，只根据经验粗略估计，常出现本月不足，下月囤积或科室之间相互借用的情况。因此为医院的管理加大了难度，造成了负面影响。同时，一级库和科室二级库的医用耗材管理人员的相关专业知识不够深、不够透、不够全面，核算和管理工作的复杂程度需要高素质人员来完成，一般工作人员难以适应，继而造成管理不善，出现浪费、损坏、丢失等的现象。

（二）与预算相脱节，缺少相关监督机制

第一，多数公立医院在医用耗材成本管理时对全程管控是严重不足的，仅在月底科室领用后进行核算的方式对耗材的成本加以控制，滞后性较大，精细化管理应当对耗材从计划到消耗的每一个细节都严格把控，细致管理，才能使得医院资产使用效益最大化，提升医疗水平。

第二，在医用耗材的预算执行方面，“两张皮”的问题依然存在，没用充分利用预算的计划性优势来对医用耗材的消耗进行把控，控制存量，避免积压和浪费。公立医院医用耗材的管控一直倾向于依赖财务核算管控，而财务人员对医用耗材的了解不足导致了在耗材领用时较随意，缺少预算的约束。

第三，公立医院缺少对医用耗材的全面、系统、专一的管理制度，只有将医用耗材从发生到消耗的全流程中每個细节都明确规范的制度，才能形成高效、有序的管理机制。如果无法做到全面的制度体系，将会造成中间环节脱节，从而无法有效地对医院耗材实施精细化管理，如：计划采购不专业、不严格会造成采购成本增加;仓促管理不到位会造成不必要的损失和浪费;各科室的使用不规范会造成无端的浪费，这些现象都使得医用耗材的使用出现了大量问题。

（三）信息系统落后，各部门间衔接混乱

第一，多数公立医院都会面临多系统并行的管理困境，虽然医用耗材管理系统已经建立，但多系统并行，能够提供的数据非常单一，仅能提供医用耗材的采购及出、入库等信息，并不能精准的反映耗材的具体使用情况，甚至没有与财务管理系统相连通，因此无法对医用耗材实施精准管理。

第二，随着科技的进步和社会的发展，现代管理多依托于大数据的时代，而信息系统的落后将导致个部门间所掌握的信息不对等，造成管理混沌。各部门各自为营，数据无法对接，各流程对接不紧密，使得账务混乱，误导医院对耗材的精细化管理决策，更无法实时监测，信息反馈严重滞后。

第三，信息化建设的不健全还会给医院内部的审计、绩效部门的工作造成影响，无法实时监控医用耗材购进及消耗情况，就无法给出正确、及时、有效的管理意见及奖惩措施。同时对高值耗材的管理也缺乏有效的信息，现在多讲究高值耗材零库存的管理模式，如果没有强有力的信息系统支持，无法真正做到高值耗材零库存，会造成资产闲置或短缺，资源浪费或影响收入。

三、公立医院医用耗材的成本核算与控制精细化的对策建议

（一）树立成本意识，提升职工专业素质

第一，全成本管理需要全院上下一心，全院参与，由上至下，由始至终，是医院内部每一个人共同努力的结果，只要有一个环节出现了问题，就会影响整个医院的经济效益。首先，要由领导牵头，把控大局，才能在耗材的成本控制上见成效，避免政策流于形式。其次，明确职责，鼓励全院职工参与，充分调动各个环节工作人员的积极性与管理意识，使全院所有的职工都充分认识到医用耗材成本控制的重要性，提升全院职工参与感与责任感。只有每个人员都有了成本意识和责任意识，才能深入开展医用耗材成本管理的工作，才能使工作落实到实处。

第二，培养高素质的专业人员，鼓励职工积极上进。重要岗位管理人员必须不断拓展专业知识，提升专业素养，掌握科学发展的前端管理知识。可以引入单病种耗材管理模式，严格遵循临床路径基本诊治规范，将医用耗材管控细化到具体科室、具体病种，精细化规范找每一步诊治的用量标准，避免积压，减少不合理的损耗，降低耗材使用比例，规避风险。引入单病种的管理模式不仅可以优化医院资本结构，同时还能节约医用耗材的用量，提升医疗安全性。

（二）建立健全的评估体系，与预算和绩效挂钩

第一，建立全面的内部控制体系。将医用耗材的计划采购、保存领用及核算的每一步细节都做详细的分析和规定，应用分析报告和分析数据动态分析，给予管理者有价值的参考意见。

第二，针对重点高耗占比室进行专项治理。对介入医学科、骨科、心血管内科、手术室等高耗占比科室进行定向分析与重点管理。制定科学、合理且适合不同科室的针对性的量化指标，探索高耗占比与低耗占比科室医用耗材的最优分配方案，才能避免医生诱导患者的非理性行为，提升公立医院的社会效益。

第三，实行预算控制，完善与绩效挂钩的考核制度。追究医用耗材消耗的预算编制流程，责任落实到个人，实时动态监测，定期反馈耗材消耗预算执行情况，监督各科室甚至到每个医生、每个病人的耗材使用情况，积极采取管理措施，与个人的绩效挂钩，体现奖惩。同时，严格执行盘点制度，及时修正库存数据，并追究个人责任，将结果体现在绩效中。

（三）提升信息化建设，与财务管理相结合

第一，建立兼具采购、入库、出库、领取、使用、和财务核算等功能的业财一体化信息系统，将个部门的信息数据整合到一个平台上，为多部门协同合作提供技术支持，做到基礎数据统一，信息对等，及时更新，保证数据的准确性和时效性，使各个环节可以自然衔接，避免出现账实不符、账账不符、信息滞后等的现象，精细化管理才可以渗透到每个细节。

第二，考查医用耗材的SPD物流管理模式，即将耗材的加工、供应、配送、使用整合由第三方实现的供应模式，在本院的应用及可行性，比较现有的医用耗材管理成本和SPD模式下的医用耗材的供应链成本，选取最合适的方案来降低成本，减轻负担，争取做到高值耗材的零库存，增强医院资产的使用效率，提高医院的流动比率和速动比率，才能将医院有限的钱运用于其他发展建设，增加资产周转率，使得医院的发展实现良性循环。

第三，医院内部审计、绩效部门要求信息的时效性及精准性，只有清晰的数据链才能满足其需求，使得审计部门给出建设性意见，规避风险;绩效部门也可以正确把控导向，调整方案及奖惩力度，达到管理的目的，否则对医用耗材消耗这样的科室共性问题将无法采取措施，管理失去意义。

在不降低医院职工福利待遇的前提下，医用耗材的精准化管理对医院实施全成本核算意义重大，可以改善公立医院的收入结构，提升医疗服务质量，增强公立医院的核心竞争力。随着国家医疗体制的改革，医保政策的完善，公立医院对医用耗材的精细化管理刻不容缓，应当积极学习国内外一流医院的先进管理经验，大胆开创创新性研究，实现公立医院的良性发展。

（作者单位为长治医学院附属和平医院）

参考文献

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