张鹏飞

(中国人民大学 劳动人事学院，北京 100872)

截至2018年，我国65岁以上人口占总人口的比重高达11.9%，(1)中华人民共和国国家统计局：《中国统计年鉴2019》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2019/indexch.htm.仍有进一步上升态势。中国是人口基数大国，面对如此庞大的老年人口群体，其经济、社会和文化将受到深远影响。老年人处于疾病高发期阶段，其面临的首要问题是健康。随着年龄的增加老年人健康状况逐渐变差，医疗支出也会相应增加，对于收入较低的老年人而言极易导致因病致贫。此外我国面临着数量较大的全面失能和半失能老年人，第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，我国存在4063万左右的完全失能和半失能老年人，占老年人口的18.3%，而较差的健康状况是导致老年人全面失能或半失能的重要原因。(2)http://jnjd.mca.gov.cn/article/zyjd/xxck/201610/20161000886652.shtml.

健康问题是老年人关注的重要问题。老年人为了保障其日后的健康水平，对以现金储蓄为基础的保障方式存在着一定的认知误区，已有的研究表明较高社会经济地位老年人的健康预期寿命相对于社会经济地位较低的老年人而言，并不存在着明显的优势，也就是说现金储蓄在保障老年人健康方面效果甚微。对于老年人而言，较高的社会经济地位优势则仅仅是发生残障后其拥有较低的死亡率。(3)焦开山：《中国老年人健康预期寿命的不平等问题研究》，《社会学研究》2018年第1期。此外家庭保障中的家庭养老居住模式、子女精神慰藉等对老年人的健康状况具有一定的积极作用，但是家庭保障中不平等的经济状况、老年人较低的家庭地位等对老年人的健康存在显著的负面影响。(4)范国斌，于翠婷，鲁万波：《养老模式及其不平等对农村老年人健康的影响分析》，《农业技术经济》2018年第1期。

为了保障老年人的健康生活，部分国内学者提出发展老龄服务产业，以充分适应我国日益严峻的人口老龄化趋势，然而目前我国老龄服务产业存在着供给利用效率低下、有效需求认知不足、老年服务专业化不强等问题。(5)唐钧：《中国老年服务的现状、问题和发展前景》，《国家行政学院学报》2015年第3期。此外市场化、营利化的老龄服务产业发展存在着严重不平衡问题，社会化、公益化的老龄服务严重欠缺。(6)高传胜：《我国养老服务业规划的几点思考》，《宏观经济管理》2015年第10期。这表明，发展老龄服务产业保障老年人健康生活是一项长期发展规划，短期内无法应对我国严峻的老龄化趋势。因此，以社会政策为突破口，统筹推进老年人健康生活，是一项重要的研究命题。

医疗保险作为一种分散疾病风险的社会政策，通过对罹患疾病的社会成员进行医疗费用补偿，有利于刺激社会成员对疾病治疗的需求。(7)仇雨临，张鹏飞：《从“全民医保”到“公平医保”：中国城乡居民医保制度整合的现状评估与路径分析》，《河北大学学报(哲学社会科学版)》2019年第2期。这意味着医疗保障由个人保障或家庭保障模式转变成社会保障模式后，有利于降低“有病不医”和“小病拖成大病”的概率，(8)Finkelstein A., Taubman S., Wright B, et al. The Oregon Health Insurance Experiment: Evidence From the First Year. Quarterly Journal of Economics, 2012, 127(3):1057.尤其对于疾病高发的老年人群体，疾病风险发生时医疗保险有利于缓解其经济负担，促进其医疗服务利用可及性。那么医疗保险是否有利于促进老年人健康？如果能够促进老年人健康，背后的影响机制是怎样的？这正是本文研究的重点。本文将采用2015年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据，从身体机能健康和心理健康两个维度来考察医疗保险对老年人健康的影响。

一、文献综述与理论分析

(一)医疗保险与老年人健康的关系

医疗保险与老年人健康之间是否存在着必然联系，学界并没有达成共识。部分学者认为医疗保险有助于提高老年人健康水平。医疗保险有利于提高老年人医疗服务利用的公平性和可及性，而医疗服务利用的公平性和可及性可以从单位医疗资源投入下边际健康产出的变化情况反映出来。(9)Ferrer-Carbonell A., Frijters P. How Important is Methodology for the Estimates of the Determinants of Happiness. The Economic Journal, 2004, 114(497):641-659.基于单位医疗资源投入下边际健康产出的角度，一些学者研究发现医疗保险支出的增加促进了边际健康产出，通过建立医疗保险制度有利于改善国民健康水平，尤其对于老年人群体，享受医疗保险的老年人死亡风险比无保险的老年人低19%。(10)黄枫，甘犁：《过度需求还是有效需求?——城镇老人健康与医疗保险的实证分析》，《经济研究》2010年第6期。此外医疗保险对老年人健康的影响是多方面的，医疗服务利用的公平性和可及性是建立在合理有效的医疗保险体系前提下的，如果医疗保险本身设计不合理，那么容易导致医疗资源配置不均问题，而医疗资源配置不均显然会危及医疗服务利用的公平性和可及性，进而引发高收入者享受更多医疗资金补偿的逆向再分配效应，不利于老年人健康。(11)张鹏飞：《财政政策、精准扶贫与农村脱贫》，《浙江社会科学》2019年第4期。如部分学者研究发现这种逆向再分配效应对健康的负向影响如果大于医疗保险对健康的正向影响，那么不同收入群体的健康差距就会拉大，低收入群体的健康水平将会受到不利影响。(12)彭晓博，王天宇：《医疗保险缓解了未成年人健康不平等吗》，《中国工业经济》2017年第12期。

从已有的研究可以看出，医疗保险对老年人健康的影响没有得到一致结论。究其原因，医疗保险对老年人健康可能存在着两种方向相反的影响，综合影响取决于医疗服务利用的公平性和可及性程度。也就是说，当医疗保险能够切实保障老年人获取医疗资源公平性和可及性时，医疗保险有助于提高老年人健康水平，当医疗保险不能保障老年人获取医疗资源公平性和可及性时，则不利于老年人健康水平的提高。当前我国医疗保险基本实现全覆盖，而这种全覆盖能够有效的保障医疗服务利用的公平性，而城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险在社会成员疾病风险发生时，其较高的报销比例能够保障社会成员对医疗资源获取的可及性。因此本文提出如下假说。

假说a：医疗保险对老年人健康具有显著的正向影响。

(二)医疗保险对老年人健康的影响机制

慢性病是长期积累而形成疾病形态的病种总称。慢性病是威胁老年人健康的重要因素之一，由于其具有长期积累形成的特征，大部分慢性病往往在老年阶段较为集中和突出。一些典型的慢性病如糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病等，其高发群体往往是老年人。医疗保险与慢性病发生率之间存在密切联系，第一，基于杜绝慢性病发生的角度而言，小病不医通过长期积累极易拖成慢性病，而医疗保险能够促使个体及时就医来降低慢性病的发生概率；另一方面，慢性病与日常生活行为密切相关，如吸烟行为、饮酒行为等容易导致慢性病的发生，而医疗保险则有助于增加健康生活意识，改善这些和慢性病密切相关的生活行为，进而有助于降低慢性病发生概率。第二，基于慢性病发生后维持健康的角度而言，目前我国许多地区出台了医疗保险慢性病管理政策，逐步建立起了慢性病门诊统筹体系，提高了居民对慢性病治疗的可及性，进而也能够在一定程度上降低慢性病对居民健康的负向影响。

医疗保险也能够促进老年人的医疗服务利用，进而来保证老年人健康生活。医疗服务利用低下导致医疗资源浪费，使得医疗服务在保障老年人健康方面存在较大局限性。通过建立和完善医疗保险制度，有利于提高老年人对医疗服务利用的可及性，使老年人更容易及时了解其健康状况，进而在一定程度上避免健康风险的扩大。医疗保险具备的大数法则原理和风险分担机制能够保障个体在生活中面临的疾病风险得到一定程度的分担和转移，(13)张鹏飞，仇雨临：《人口老龄化、社会保障支出与中国经济增长率》，《上海经济研究》2019年第11期。此外已有研究发现医疗保险的风险分担机制和补偿机制能够降低医疗服务的相对价格，减少社会参保人员缴纳的医疗服务费用，进而能够刺激老年人医疗服务需求扩大，尤其对于低收入群体的老年人，医疗保险的补偿机制能够显著提高其医疗服务利用可及性，缩小医疗服务利用存在的不平等现象。(14)Wagstaff A., Lindelow M. Can Insurance Increase Financial Risk? The Curious Case of Health Insurance in China. Journal of Health Economics, 2008, 27(4):990-1005.结合上述分析，本文提出以下假说。

假说b：医疗保险通过降低老年人慢性病发生率，进而有助于保障老年人健康水平。

假说c：医疗保险通过加强老年人医疗服务利用，进而有助于保障老年人健康水平。

二、数据来源、模型设定与变量选取

(一)数据来源

本文采用的数据来源于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)。CHARLS是针对中国45岁及以上人群家庭和个人的抽样调查，该调查于2011年展开全国基线调查，覆盖150个县级单位，450个村级单位，涉及1万户家庭中的1.7万人，这些样本以后每两年追踪一次。调查内容包括个人基本信息、家庭信息、健康状况和功能、医疗保险与保健、退休与养老金、收入、支出与资产及住房情况等，数据质量相对较高，信息相对较全，符合本文的需要。本文采用的是2015年CHARLS数据，共调查家庭10822户，本文基于对数据质量和研究主体的需要，最终整理得到涉及60岁及以上老年人共计5960个微观样本。

(二)模型构建

为了考察医疗保险对老年人健康的影响，设定如下计量模型(1)：

health=α0+α1insurance+α2age+α3register+α4marriage+α5education

+α6gender+α7drink+α8smoke+ε

模型(1)中，health表示老年人健康，insurance表示是否参加医疗保险，age表示年龄，register表示户口类型，marriage表示婚姻状况，education表示教育状况，gender表示性别，drink表示是否喝酒，smoke表示是否抽烟。

进一步，为了研究医疗保险对老年人健康的影响机制，我们在模型(1)基础上引入主要变量medi及其与核心解释变量insurance的交乘项insurance×medi，构建如下计量模型(2)：

health=β0+β1insurance+β2medi+β3insurance×medi+β4age+β5register+

β6marriage+β7education+β8gender+β9drink+β10smoke+ε

模型(2)中，主要变量medi分别包括慢性病发生率和医疗服务利用，如果慢性病和医疗服务利用是医疗保险影响老年人健康的作用机制，那么交乘项insurance×medi的系数β3异于0且在统计水平下显著。

(三)变量选取

1.被解释变量

本文的被解释变量是老年人健康，本文将从身体机能健康和心理健康两个维度对老年人健康进行测度。针对老年人身体机能健康，CHARLS问卷中包含一组老年人身体机能量表，问题涉及“穿衣是否有困难”“洗澡是否有困难”“起床下床是否有困难”等共计20个问题，问题答案均包含4项：“没有困难”“有困难但仍可以完成”“有困难但需要帮助”“无法完成”，本文对这4项回答分别赋值为1分、2分、3分和4分，最后对这20个问题分数进行加总，分数越高意味着个体身体机能健康越差。针对老年人心理健康，CHARLS问卷中包含对个体抑郁程度进行的CESD-10量表测试，具体包含10个问题，涉及8个负面问题，如我因为一些小事而烦恼、我感到情绪低落等；2个正面问题，如我对未来充满希望、我很愉快。问题答案均包含4项：“很少或根本没有”“不太多”“有时或者说有一半的时间”“大多数时间”。对于负面问题，本文对这4项回答分别赋值为1分、2分、3分和4分，而对于正面问题，本文对这4项回答分别赋值为4分、3分、2分和1分，最后对这10个问题分数进行加总，分数越高意味着个体心理健康越差。

2.核心解释变量

本文的核心解释变量为是否参加了医疗保险。CHARLS问卷调查中询问“您本人目前参加了一项什么医疗保险？”，将回答参加“城镇职工基本医疗保险”“城镇居民基本医疗保险”“新型农合合作医疗保险”“城乡居民医疗保险(合并城镇居民和新型农村合作医疗保险)”“公费医疗”“医疗救助”“城镇无业居民大病医疗保险”任意一项的赋值为1，表示参加了医疗保险，其余回答赋值为0，表示没有参加医疗保险。

3.主要变量

本文主要变量是慢性病发生率和医疗服务利用。针对慢性病发生率测度，CHARLS问卷针对被访者提问“是否有医生告诉您有以下慢性病？”，选项包括“高血压病”“血脂异常”等共计14种慢性病，本文通过统计个体慢性病患病数量，将其作为慢性病发生率的测度指标。针对医疗服务利用，本文采用两种指标进行测度，一种是个体“过去一年住院总费用”，另一种是“过去一个月门诊总费用”。

4.控制变量

此外我们控制了一些可能会影响老年人健康的变量，包括户口类型、婚姻状况、教育状况、年龄、性别、是否抽烟、是否喝酒。

表1显示了各变量定义与数据描述性统计。

表1 各变量定义与数据描述性统计

三、实证检验

(一)医疗保险对老年人健康影响的回归结果

在医疗保险对老年人健康影响回归之前，本文进一步考虑模型(1)可能存在内生性问题，主要表现在医疗保险与老年人健康可能存在着反向因果关系。医疗保险可能对老年人健康产生一定的影响，但是老年人健康也会对是否参加医疗保险产生一定的影响。比如，如果老年个体健康状况较差，那么其更可能倾向于参加医疗保险，进而导致老年人健康反向影响了是否参加医疗保险的行为，产生内生性问题，导致原有的回归结果有偏和非一致，因此本文通过选取合理的工具变量采用两阶段最小二乘法来解决这一问题。

本文选取的工具变量有两个，分别是老年人个体所在省份宏观层面的各省2014年参加医疗保险的城镇人员数量和各省2015年参加医疗保险的城镇人员数量。合理的工具变量通常要求既要与内生工具变量之间具有较强的相关性，也要求与模型随机误差项无关。本文选取这两个工具变量主要基于以下考虑：第一，从工具变量与内生性变量相关的角度而言，各省宏观层面参加医疗保险的城镇人员数量与微观个体是否参保可能存在着一定的联系，如一个省份参加医疗保险的城镇人员数量越多可能间接表明该省份微观个体更倾向参加医疗保险。第二，从工具变量外生性的角度而言，省份参加医疗保险的城镇人员数量是宏观层面数据，而老年人健康则是微观层面数据，二者之间可能不存在一定的联系。当然，这只是对选取工具变量合理性的初步分析，还有待后文通过检验验证其合理性。

表2报告了医疗保险对老年人健康影响的回归结果。表2第(1)～(2)列分别针对老年人身体机能健康、老年人心理健康采用最小二乘法报告的回归结果，结果显示是否参加医疗保险的回归系数均显著为负，表明采用最小二乘法回归后医疗保险能够显著促进老年人身体机能健康和老年人心理健康。表2第(3)～(5)列是进一步考虑内生性问题后得到的回归结果，其中表2第(3)列报告了两阶段最小二乘法的第一阶段回归结果，其中各省2014年参加医疗保险的城镇人员数量与是否参加医疗保险之间存在显著负相关，各省2015年参加医疗保险的城镇人员数量与是否参加医疗保险之间存在显著正相关。表2第(4)～(5)列分别针对老年人身体机能健康、老年人心理健康采用两阶段最小二乘法报告的第二阶段回归结果，Sargan值表明本文选取的工具变量是合理的，F值表明不存在弱工具变量问题。结果显示采用工具变量解决内生性问题后，是否参加医疗保险变量的回归系数均显著为负，表明医疗保险能够显著促进老年人身体机能健康和老年人心理健康，假说a得到验证。对于老年人身体机能健康和老年人心理健康，与不控制内生性问题相比，控制内生性问题后是否参加医疗保险变量的回归系数绝对值均出现上升，表明如果不处理内生性问题医疗保险促进老年人身体机能健康和老年人心理健康的效应会被低估。

表2 医疗保险对老年人健康影响的回归结果

注：圆括号内为系数标准误，方括号内为P值。***、**和*分别表示在1%、5%和10%水平上显著。下表同。

(二)医疗保险对老年人健康影响机制检验

对于模型(2)中是否参加医疗保险变量insurance存在的内生性问题，本文依旧采用老年人个体所在省份宏观层面的各省2014年参加医疗保险的城镇人员数量和各省2015年参加医疗保险的城镇人员数量作为工具变量进行解决。同时，对于交乘项insurance×medi可能产生的内生性问题，本文采用medi×num2014和medi×num2015作为工具变量进行解决。

表3报告了医疗保险通过慢性病发生率影响老年人健康机制检验。表3第(1)～(2)列是分别针对老年人身体机能健康、老年人心理健康采用最小二乘法回归报告的机制检验回归结果，结果显示是否参加医疗保险变量的回归系数均显著为负，表明参加医疗保险能够显著促进老年人身体机能健康和老年人心理健康，同时慢性病数量回归系数显著为正，表明慢性病数量显著降低了老年人身体机能健康和老年人心理健康。本文关注的关键变量insurance×numman交乘项系数显著为负，表明参加医疗保险能够显著降低慢性病发生率，进而有利于促进老年人身体机能健康和老年人心理健康。表3第(3)～(4)列是在考虑内生性问题后分别针对老年人身体机能健康、老年人心理健康的机制检验结果，Sargan值表明本文选取的工具变量是合理的，Minimum eigenvalue统计量表明不存在弱工具变量问题。结果显示是否参加医疗保险变量的回归系数均显著为负，慢性病数量回归系数显著为正，同样表明参加医疗保险能够显著促进老年人身体机能健康和老年人心理健康，慢性病数量显著降低了老年人身体机能健康和老年人心理健康。insurance×numman交乘项显著为负，表明进一步控制内生性问题后，参加医疗保险能够显著降低慢性病发生率，进而有利于促进老年人身体机能健康和老年人心理健康，即本文提出的假说b得到验证。同时对于老年人身体机能健康和老年人心理健康，与不处理内生性问题相比，处理内生性问题后相关系数得到提高，表明如果不处理内生性问题医疗保险通过降低慢性病发生率促进老年人身体机能健康和老年人心理健康的机制效应会被低估。

表3 慢性病发生率机制检验

表4报告了医疗保险通过医疗服务利用影响老年人健康的机制检验。表4第(1)～(4)列是采用住院总费用作为医疗服务利用测度指标进行的检验，其中第(1)～(2)列是分别针对老年人身体机能健康、老年人心理健康采用最小二乘法报告的机制检验回归结果，结果显示是否参加医疗保险的回归系数均显著为负，表明参加医疗保险能够显著促进老年人身体机能健康和老年人心理健康，同时住院总费用回归系数显著为负，表明医疗服务利用显著提高了老年人身体机能健康和老年人心理健康。本文关注的关键变量insurance×exp1交乘项系数显著为负，表明参加医疗保险能够显著提高老年人医疗服务利用，进而有利于促进老年人身体机能健康和老年人心理健康。表4第(3)～(4)列是在考虑内生性问题后分别针对老年人身体机能健康、老年人心理健康的机制检验结果，Sargan值表明本文选取的工具变量是合理的，Minimum eigenvalue统计量表明不存在弱工具变量问题。结果显示是否参加医疗保险变量的回归系数均显著为负，住院总费用回归系数显著为负，同样表明参加医疗保险能够显著促进老年人身体机能健康和老年人心理健康，医疗服务利用显著提高了老年人身体机能健康和老年人心理健康。insurance×exp1交乘项显著为负，表明进一步控制内生性问题后，参加医疗保险能够显著提高老年人医疗服务利用，进而有利于促进老年人身体机能健康和老年人心理健康，即本文提出的假说c得到验证。同时对于老年人身体机能健康和老年人心理健康，与不处理内生性问题相比，处理内生性问题后相关系数得到提高，表明如果不处理内生性问题医疗保险通过提高老年人医疗服务利用进而促进老年人身体机能健康和老年人心理健康的机制效应会被低估。

表4第(5)～(8)列是采用门诊总费用作为医疗服务利用测度指标进行的检验，结果与采用住院总费用回归结果相似，同样发现参加医疗保险能够显著促进老年人身体机能健康和老年人心理健康，医疗服务利用显著提高了老年人身体机能健康和老年人心理健康。insurance×exp2交乘项显著为负，表明参加医疗保险能够显著提高老年人医疗服务利用，进而有利于促进老年人身体机能健康和老年人心理健康。同时发现对于老年人身体机能健康和老年人心理健康，如果不处理内生性问题医疗保险通过提高老年人医疗服务利用进而促进老年人身体机能健康和老年人心理健康的机制效应会被低估。

表4 医疗服务利用机制检验

四、结论与政策建议

健康问题是老年人群体关注的重点问题，尤其在当前人口老龄化趋势不断加剧的情况下，提升老年人健康迫在眉睫。本文采用2015年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据从身体机能健康和心理健康两个维度考察了医疗保险对老年人健康的影响，并进一步检验了医疗保险对老年人健康的影响机制。研究结论可归纳为以下三点：

第一，参加医疗保险的老年人其身体机能健康和心理健康均得到了显著提高。医疗保险较大的覆盖面和较高的报销比例能够保障老年人获取医疗服务的公平性和可及性，而且随着我国医疗保险覆盖面的不断扩大和保障水平的不断提高，老年人获取医疗服务的公平性和可及性不断地得到完善，这将有利于充分发挥医疗保险促进老年人健康的功能。

第二，医疗保险能够显著降低老年人慢性病发生率，进而有助于促进老年人身体机能健康和心理健康。一方面医疗保险能够保障老年人群体及时就医，进而在一定程度上避免了因小病积累拖成慢性病的概率；另一方面医疗保险能够改善老年人日常生活健康行为，进而有利于降低与日常行为密切相关的慢性病发生概率。

第三，医疗保险能够显著提高老年人的医疗服务利用，进而有助于促进老年人身体机能健康和心理健康。医疗保险的风险分担机制和补偿机制能够降低医疗服务的相对价格，能够有效地刺激老年人医疗服务需求扩大。

结合研究结论，本文提出以下建议：一是进一步扩大医疗保险制度的老年人覆盖群体。医疗保险能够切实保障老年人获取医疗资源公平性和可及性，这是医疗保险促进老年人健康水平提高的前提，因此通过进一步扩大医疗保险覆盖面，能够更好的保障老年人获取医疗资源的公平性和可及性，进而有利于充分发挥医疗保险保障老年人健康的作用。二是适度提高老年人医疗保险待遇水平。老年阶段是疾病发生频繁的阶段，也是最需要医疗保险保障的阶段，通过适度提高老年人医疗保险待遇水平，能够有效地抑制慢性病发生率，能够促进老年人对医疗服务的利用，进而可以更为有效的保障老年人的健康水平。三是发展老龄服务产业，以充分适应我国严峻的人口老龄化发展趋势，明确老龄服务产业中政府与市场的关系，充分认识老龄服务产业的有效需求，提高老年服务专业化，以满足老年群体的服务需求。