刘 波

（昆明市第二人民医院普外科，云南昆明 650203）

腹股沟疝气属于临床常见的外科疾病，近年来发病率呈现升高趋势，一般是各种原因造成腹壁薄弱或者损伤导致腹腔内脏器朝向体表突触形成，多数患者是由于腹部强度降低和腹腔压力增大导致，对患者生活质量和身心健康产生严重的影响[1-2]。目前临床治疗腹股沟疝气主要采取手术治疗，传统的疝气修补手术术后恢复时间长，复发率较高，而且对患者造成的创伤较大，随着微创外科的飞速发展腹腔镜手术在外科广泛开展应用，优势显著，患者术后恢复快，对机体创伤轻微，但是由于在临床开展应用时间不长，因此对于其应用效果以及手术的方式仍存在一定的争议[3]。本研究观察了腹膜外腹腔镜疝气修补手术应用在腹股沟疝气中的效果，以期为临床提供指导和依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2019年6月在昆明市第二人民医院接受手术治疗的腹股沟疝气患者78例，采取数字表法分为A组和B组，每组各39例，其中A组男性28例，女性11例，年龄48～72岁，平均（61.38±3.79）岁，病程2～19月，平均（7.88±1.05）月；B组男性27例，女性12例，年龄44～75岁，平均61.54±3.67岁，病程2～18月，平均（7.92±1.09）月。纳入标准[4]（1）患者均符合单侧腹股沟疝气诊断标准，ASA为I类及II类；（2）患者均在本院接受手术治疗；（3）患者及家属均获取知情同意并签订同意书。排除标准[5]：（1）合并严重肝肾脏器功能衰竭患者；（2）嵌顿疝气、复发疝气以及难复性疝气患者；（3）服用糖皮质激素、免疫抑制药物以及抗肿瘤药物患者。两组患者在年龄、性别分布无明显差别，具有可比性，本项研究经医院伦理委员会评审通过。

1.2 手术方法

A组：采取传统疝修补手术治疗，患者平卧位，硬膜外麻醉满意后在患者髂前上棘和耻骨结节连线的中点腹股沟韧带上2 cm行5～6 cm切口，依次将皮肤、皮下组织切开，将腹膜外斜肌腱膜打开，直至腹股沟韧带和髂耻束，对于斜疝患者将疝囊从精索处分离，直至疝囊颈并还纳疝囊，直疝患者则在直疝三角内寻找疝囊，将腹横筋膜切开游离后还纳疝囊，将腹膜外间隙进行游离，植入超普疝修补装置（ultrapro hernia system，UHS）补片，下片要进行完全覆盖，同腹横筋膜缝合固定，上片展开在精索后方，剪取缺损后通过精索，在联合腱、腹股沟韧带、耻骨膜对上片进行缝合固定，止血后将腹外斜肌腱膜缝合，对外环口进行重建，依次缝合皮下组织，皮肤术后给予常规抗炎等对症支持治疗。

B组：采取腹膜外腹腔镜疝气修补手术治疗，患者头低脚高位，全麻满意后，在脐右旁1.5 cm行10～12 mm横切口，切开后将腹直肌鞘前鞘打开，对腹直肌后鞘钝性分离，牵开腹直肌后进入到腹膜前间隙，置入10 mm Trocar后建立二氧化碳人工气腹，将腹腔镜置入，在脐部和耻骨联合三等分点置入5 mm Trocar，将分离钳置入后进行钝性分离，充分将耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下动脉、精索及腹股沟内环口进行暴露。对于直疝患者疝囊不横断，可以将疝囊和脂肪组织完全自直疝三角进行还纳，暴露耻骨梳韧带与耻骨结节；斜疝患者在对疝囊开展高位游离，疝囊自内环口水平同输精管与精索血管游离6～8 cm后将疝囊横断，远端旷置，近端结扎后同精索进行游离，将补片置入，确保耻骨肌孔、腹直肌后间隙、耻骨后间隙进行全覆盖，用医用生物胶水给予固定补片。检查无出血后排出气体，确定补片平整进行缝合关闭穿刺孔，术后给予常规对症支持治疗。

1.3 评价指标

记录两组患者术中出血量情况、手术时间、下床活动时间和住院时间。记录术后两组关发症情况，包括：血肿、肠梗阻、尿潴留、肠道损伤、术后感染。抽取空腹静脉血3 mL以3 000 r/min离心15 min后分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定患者高敏C反应蛋白和TNF-α 浓度变化，试剂盒由南京建成生物制品有限公司提供，按照试剂盒说明书严格操作。采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）从躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态四个维度评价患者生活质量变化情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术情况及术后恢复情况对比

B组术中出血量减少，手术时间、下床活动时间和住院时间缩短，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况对比

B组患者术后并发症发生率均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者手术前后炎症因子变化对比

手术前两组患者炎症因子比较差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后B组炎症因子浓度低于A组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

2.4 两组患者手术前后生活质量对比

手术前两组患者生活质量评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后B组生活质量评分均高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表1 两组患者手术情况及术后恢复情况对比（）Tab.1 Comparisons of surgical conditions and postoperative recovery between the two group（）

表1 两组患者手术情况及术后恢复情况对比（）Tab.1 Comparisons of surgical conditions and postoperative recovery between the two group（）

与A组比较，**P ＜0.01。

表2 两组患者术后并发症发生情况对比［n（%）］Tab.2 Comparisons of postoperative complications in the two groups of patients ［n（%）］

表3 两组患者手术前后炎症因子变化对比（）Tab.3 Comparisons of inflammatory factors before and after surgery in the two groups of patients（）

表3 两组患者手术前后炎症因子变化对比（）Tab.3 Comparisons of inflammatory factors before and after surgery in the two groups of patients（）

与同组术前比较，**P ＜0.01。

表4 两组患者生活质量评分对比［（），分］Tab.4 Comparisons of quality of life scores between the two groups ［（），scores］

表4 两组患者生活质量评分对比［（），分］Tab.4 Comparisons of quality of life scores between the two groups ［（），scores］

与同组手术前比较，**P ＜0.01。

3 讨论

腹股沟疝气属于临床常见的疾病，一般是各种病因造成疝囊穿过腹壁下动脉外侧腹股沟管后突出，向下、向内向前斜行穿过腹股沟管突出浅环并可以进入阴囊，其中腹股沟斜疝占到腹外疝四分之三以上，对患者生活质量和身心健康产生严重的影响[5-6]。研究发现疝气的发生机制极为复杂，一方面疝气的发生主要和鞘状突未发生闭合有关，疝囊的表面包饶筋膜组织，胶原代谢异常在疝气发生起到了重要作用，胶原分解代谢超过合成，造成了人体腹股沟管结缔组织较远的沉积减少，腹股沟管横筋膜相对薄弱，形成基本的病理基础[7-8]。另一方面机械性腹内压力升高包括前列腺肥大等均会导致腹膜及腹膜外的脂肪进入到内环，进入腹股沟管导致疝气发生，而且难以剥离，同时对于合并慢性疾病人群包括过度肥胖、便秘等均会导致腹壁组织逐渐衰退，机体退化过程中胶原与羟脯酸含量减少，氧化酶的活性降低，加速了组织退变过程[9-10]。此外研究还显示吸烟的不良生活习惯会导致氧化物形成增多，进而导致全身的筋膜、腱膜组织出现退化，腹股沟区域极为明显。

目前临床治疗腹股沟疝气临床主要采取手术治疗，但是对患者创伤较大，术后不易恢复。近年来临床对于如何减少或者避免疝气复发并开展微创治疗一直是普外科治疗疝气研究的重点方向，随着微创技术和器械广泛应用腹腔镜疝气修补手术广泛开展应用，更加符合人体解剖结构。本研究采用腹膜外腹腔镜疝气修补手术开展治疗，该术式不需要进入患者腹腔，在患者肚脐右旁作小切口，通过腹膜达到下腹壁对疝囊进行处理，通过网片覆盖疝气突出缺口部位达到治疗效果，因此手术过程相对简单，对患者的创伤轻微，术后患者恢复迅速[11]。研究发现腹膜外腹腔镜疝气修补手术一方面更符合疝气行的病因学说，在腹膜将补片植入到腹膜与腹横筋膜之间的间隙相当于对患者腹横筋膜进行了重建，同时补片可以覆盖整个缺损部位对薄弱区域进行完全性修复，也符合了人体解剖结构；另一方面该术式将补片植入疝气缺损部位可以缓解腹腔内压力进行冲击，符合了理学原性，同时利用腹腔镜可以将图像放大，医师操作时手术视野更为清晰，有利于观察腹膜前间隙解剖结构和疝气的状况[12]。此外该术式在处理双侧疝气优势显著，无需增加切口，同时术后患者能够早起开展非限制性活动，手术切口微小且美观效果更好，患者术后疼痛轻微[13]。

本研究开展腹膜外腹腔镜手术过程中总结了以下手术要点，（1）第一套管位置应在脐孔旁0.5～1.0 cm，由于人体脐孔腹膜同腹直肌前后鞘相互融合，因此避免在脐孔建立放置腹膜切开；（2）对于腹膜前间隙的分离过程中，操作空间应在腹横筋膜浅层同腹膜之间，术中对腹横筋膜深层要开展锐性分离，真正进入到腹膜前间隙操作，本研究中通过将镜头对准耻骨联合，在网状疏松无血管区域进行前后移动，开展钝性分离，将腹膜前间隙进行扩大，操作简便，无需特殊的器械[14]；（3）对于疝囊的处理过程直疝不能进行横断，斜疝疝囊要开展高位游离，避免了补片置入过程发生卷曲，造成疝气复发，同时要将精索和疝囊进行分离开窗，先结扎在进行疝囊横断[15]；（4）对于补片的处理，要确保对整个耻骨肌孔全覆盖，同时要和周围骨性或者肌性组织具有重叠，同时补片大小要合适，避免补片过小导致术后复发，在进行固定的过程中要避开血管与神经区域，避免出血和顽固性疼痛发生[16]；（5）手术过程中要注意纱布应用，选择柔软、吸收力强的干纱布应用，游离腹膜前间隙可以利用纱布减少电凝钩对于组织形成的热损伤，置入纱布能够增加受力的面积，增加了暴露的空间，同时避免菲薄腹膜不易分破，一旦出现腹膜分破还可以立即使用纱布进行封堵，避免气体过快进入到腹腔；（6）一旦手术过程中出现粘连严重的患者，疝内容物和疝囊粘连不容易分离或者进入到错误解剖层次，在这出现腹膜裂口较大同腹腔连通均应及时中转开腹手术治疗。

本研究分析发现，腹膜外腹腔镜疝气修补手术可以缩短手术时间、术后恢复时间，减少术中出血，均发挥了腹腔镜手术优势作用。同时B组患者术后炎症反应程度轻微，说明腹膜外腹腔镜疝气修补手术对人体刺激反应更小，术后各项并发症发生率均低于传统疝气修补手术患者。B组术后生活质量各维度评分均高于A组，说明腹膜外腹腔镜手术可以让患者尽早恢复正常生活，有助于改善患者生活质量。本研究优势在于证实了腹膜外腹腔镜疝气修补手术优势，同时总结了手术注意事项和要点，为临床合理选择手术方式提供了依据，但是本研究随访时间较短，入组患者的数量不多，而且属于回顾性分析，因此还需扩充样本量、长期随访、开展前瞻性实验研究深入论证。

综上所述，腹膜外腹腔镜疝气修补手术应用在腹股沟疝气治疗中较传统疝气修补手术有助于患者术后恢复，减少术后并发症发生，减轻机体炎症反应程度，有助于生活质量提高，值得在临床推广应用。