欧阳建英，刘娟，王海艳，曾江鸿，吴鹏

（南方医科大学深圳医院，广东 深圳）

0 引言

腹膜透析（Peritoneal dialysis， PD）是终末期肾脏疾病（End stage renal disease， ESRD）的主要治疗措施之一，它可以有效延长ESRD 患者生存时间，提高其生活质量，是ESRD 患者的首选治疗方式[1]。在我国，绝大部分终末期肾病的患者接受腹膜透析的治疗。随着医疗技术以及护理水平的不断提高，覆膜透析相关并发症的发生虽然得到了有效的控制，但是腹膜透析相关性腹膜炎（Peritoneal dialysis associated peritonitis， PDAP）的发生仍然是导致患者死亡的主要原因之一，在我国，PDAP 的发生率为0.14～0.17次/患者年[2]。研究发现[3]，18%PD 患者的死亡与PDAP 密切相关。如何提高PD 患者的自我管理能力，降低PDAP 发生率和再住院率是改善ESRD 患者预后和生活质量的重要措施。本研究采用精细化一体化的护理，对PD 患者进行干预，取得较好疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018 年11 月年至2019 年10 月腹膜透析患者60例，随机分为实验组和对照组，每组各30 例。实验组，男性18 例，年龄29～68 岁，平均年龄（48±15.88）岁；女性12 例，年龄28～70岁，平均年龄（45±12.25）岁。对照组，男性20 例，年龄27～69岁，平均年龄49±16.02 岁；女性10 例，年龄27～69 岁，平均年龄（44±13.55）岁。两组一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

①定期门诊随访的居家腹膜透析患者；②年龄≥18 岁；③有一定阅读沟通能力；④自愿参加本项研究。

1.3 排除标准

①年龄＜18 岁；②文盲及沟通困难者，有失明、耳聲等残疾者；③精神异常或认知障碍患者严重的心功能不全、肝功能异常、恶性肿瘤等严重疾病病史；④完全由家人操作的腹透患者。

1.4 研究方法

1.4.1 护士专业教育培训

配备腹透专职护士岗位，加强护理专业技能培训，并且建立家庭随访激励制度。通过定期的上下级医院的理论学习、现场操作指导、问题交流沟通等方式，培养腹透专职团队能力。对腹透培训者应实施一定时间的基础培训。包括在督导下完成的6～8 周基础培训、专业的知识理论和实践技巧。在开始培训前，初级培训者需要至少被有经验的护士监督指导完成 1 例患者的培训，并且最好采取一对一的形式。由腹透专科护士定期对腹膜透析患者进行家访，送医、送药上门，评估居家操作环境，提出意见和建议，开展腹透患者联谊会，交流治疗心得，宣传居家腹透相关知识。

1.4.2 患者及家属培训

依据指南推荐，对腹透患者的培训实行从准备、计划到实施完成的完整培训。患者自我管理教育：①成立自我管理教育团队；②开展多种形式的自我管理教育活动，包括集体教育活动、分组讨论、个别针对性指导、肾友联谊会、建立互联网群体等；③教育的内容可涉及疾病相关知识、处理问题的技巧等。

1.4.3 研究实施

对照组采用常规的护理，包括管道消毒、换液、心理辅导、无菌观念等自我护理能力。实验组在对照组的基本上给予精细化一体化护理，包括护士专业培训以及患者及家属的教育。随访周期为12 周，定期采集患者研究12 周前后的生化指标、自我管理能力评分调查问卷以及腹膜炎发生率和再住院率，最后进行统计分析。

观察指标 采集患者研究前后的生化指标（主要包括血钾、肌酐和尿素氮）、自我管理能力评分[4]、以及腹膜炎发生率和再住院率。腹膜透析患者自我管理能力问卷主要由4 个维度构成：透析知识（含7 个条目）、透析态度（含11 个条目）、透析行为（含8 个条目）以及依从性（含10 个条目），共36 个条目。问卷以相应的指导用语，采用Likert 5 级计分法，反向问题赋值相反。问卷的总分为4 个维度条目所得分数的总和，分值越高，提示患者的自我管理能力越好，反之越差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 进行统计分析，所有数据均应仔细核对后再进行统计分析。先对研究资料进行描述性统计分析，满足正态分布的计量资料将采用“均数±标准差”表示，若不满足正态分布则采用四分位数表示；计数资料采用频数、构成比表示。计量资料满足正态分布和方差齐性要求者，独立样本均数比较采用t 检验；未满足要求者两样本均数比较用Wilcoxon 秩和检验。分类资料采用卡方检验或精确概率法。

2 结果

两组患者干预前后生化指标相比，见表1。

两组患者干预前后自我管理能力评分相比，见表2。

两组患者腹膜炎发生率以及再住院率相比，见表3。

3 讨论

目前研究表明[5]，慢性肾脏疾病在世界范围内每年发病率高达10%。PD 是治疗终末期肾病的主要方法之一。PD 与血液透析、肾脏移植相比有着独特的优势，腹膜透析的费用较低并且可以居家进行，故又称居家腹膜透析[6]。它可以有效的改善患者的预后和提高生活质量，给患者带来重要的获益。然而，腹膜透析对患者及家属的自我操作能力以及依从性要求较高，需要掌握一定的操作能力，并且具备良好的依从性才能最大程度获益。而PD 又是一项需要长期性的治疗手段，其操作由患者自身及家属患者协助完成，医护人员在这一过程的可控性较低[7]。但是家属往往由于相关知识匮乏、操作不当、自身依从性以及慢性疾病所致心理失常等问题，从而导致操作不当、依从性较差的发生，从而增加了腹膜炎的发生率和再住院率，对患者的长期预后有着重要的影响。研究表明[3]，PD 患者一旦发生腹膜炎，其死亡率将显著增加。如何有效的提高患者及家属的腹膜透析自我管理能力是降低患者死亡率，改善其预后的重要研究问题。

表1 两组患者干预前后生化指标相比

表2 两组患者干预前后自我管理能力评分相比

表3 两组患者腹膜炎发生率以及再住院率相比

近年来，随着护理学科以及现在科技的不断发展，关于PD 患者方面的护理研究也有了逐步的进展。近年来，精细化一体化管理被广泛应用于护理质量管理中，以精细操作为基本特征，是一种关注量化、关注执行、关注结果的先进护理模式。“精”是一种文化理念，要有追求精细的态度，才能促进执行力的提高；“细化”、一体化是执行力的体现，细节决定成败，“细化”、一体化更体现医院日常工作中的方方面面，如操作细化、管理细化、服务细化、流程细化等，在护理干预过程中能有效保证各项护理措施在各个细节上的落实。采用该模式针对PD 患者自我管理能力进行管理教育，旨在提高此类患者的透析知识、透析态度、透析行为、行为依从性，减少腹膜炎的发生率，降低再住院率和病死率。研究表明，经过精细化一体化护理的患者，其腹膜透析的临床疗效有了一定的改善，其血钾降低程度、尿素氮和肌酐清除效果均优于对照组，差异均具有统计学意义。高钾血症是诱发心律失常的重要危险因素，同时尿素氮、肌酐等毒素的水平也是影响患者预后的重要因素[8]。与对照组相比，实验组的透析知识、透析态度、透析行为、行为依从性均有明显的提高，并且两组差异均具有统计学意义。同时降低了患者的腹膜炎发生率和再住院率，有效的改善患者的预后。

综述所述，精细化一体化的护理模式有助于提高PD 患者的自我管理能力，进一步降低PD 患者腹膜炎发生率和再住院率，有助于改善此类患者的预后，提高生活质量，值得借鉴。