王婉，辛雅萍，牛茼，李天天，祝艺菡

（郑州大学第二附属医院内分泌科，河南 郑州）

0 引言

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发生、发现的糖代谢异常，其发病机制尚不明确。大多数患有GDM 的女性具有以慢性胰岛素抵抗为背景的β 细胞功能障碍[1]。既往研究发现，病毒感染与糖尿病的发生有着密不可分的联系[2]。人巨细胞病毒（Human cytomegalovirus，HCMV）属于β- 疱疹病毒亚科，在婴幼儿、孕妇等免疫力低下人群中普遍易感，并能导致多种不良妊娠结局[3]。研究发现，HCMV 能够感染β 细胞造成β 细胞的凋亡[4]，而越来越多的研究表明，不同类型的糖尿病可能有β 细胞死亡或功能损伤引起的病理生理失调的共同发病机制[5]。那么HCMV 感染与GDM 的发病是否相关？本研究通过分析GDM 孕妇与健康孕妇间糖脂代谢指标及HCMV IgG/IgM 感染阳性率来探讨HCMV 感染与GDM 的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年6 月至2019 年6 月来郑州大学第二附属医院门诊常规孕前检查、建立围产期档案并住院分娩的孕妇共338 例，根 据 是 否 有GDM 分 为GDM 组（n=156）和NGT组（n=182）。GDM 诊 断 参 考75gOGTT 诊 断 标 准：服 糖 前 及服 糖 后1h、2h 血 糖 值 分 别 大 于 等 于5.1、10.0 和8.5mmol/L，上述三项指标符合任意一项即可诊断[6]。纳入标准：单胎妊娠；年龄不超过50 岁；无其他妊娠合并症；临床病历资料齐全。排除标准：多胎妊娠；孕前糖尿病及特殊类型糖尿病；合并甲状腺功能亢进、高血压等疾病；合并自身免疫疾病及心肝肾功能损害；患有恶性肿瘤者。

1.2 方法

对孕妇的病历信息进行回顾分析，收集并对比分析两组孕妇的年龄、空腹血糖（FPG）、OGTT 空腹血糖、OGTT 1h 血糖、OGTT 2h 血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、CMV IgG/IgM 阳性率等资料。

1.3 统计分析

使用SPSS 23.0 软件分析和处理数据，计量资料均进行正态性检验和方差齐性检验，计量资料用均值±标准差表示，两组间的比较采用t 检验。计数资料用频数（百分比）表示，两组间的比较采用卡方检验，相关分析采用Spearman 相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者一般资料对比分析，GDM 孕妇的年龄和健康孕妇对 比 无 统 计 学 差 异（29.99±4.21 vs.29.83±3.99，P=0.736）。GDM 孕妇的FPG、HbA1c 水平均明显高于健康孕妇（FPG：4.90±0.60mmol/L vs.4.35±0.47mmol/L，P＜0.01；HbA1c：5.42±0.35mmol/L vs.5.05±0.33mmol/L，P＜0.01）。GDM 孕妇 的TC、TG、LDL 水 平 也 较 健 康 孕 妇 高（TC：6.21±1.23 vs.5.85±1.34mmol/L，P=0.018；TG：3.21±2.32 vs.2.74±0.92mmol/L，P=0.041；LDL：3.93±1.14 vs.3.46±0.88mmol/L，P＜0.01），且 差异有统计学意义。其余指标未见统计学差异（表1）。

表1 GDM 组孕妇与健康孕妇一般资料的比较

2.2 HCMV 感染阳性率的比较

GDM 孕妇和健康孕妇在各组的总体HCMV IgG 阳性率分别 为152 例（97.44%）和169（92.86%），差 异 无 统 计 学 意 义（P=0.055）。GDM 孕妇总体HCMV IgM 阳性率高于健康孕妇[9例（5.77%）vs.2 例（1.10%）]，且差异有统计学意义（P=0.016）（表2）。

表2 GDM 孕妇与健康孕妇总体HCMV IgG、IgM 感染率的比较 [n（%）]

GDM 孕妇中，未被感染即HCMV IgG(-)/IgM(-)所占比例为2例（1.28%），而健康孕妇未被感染的比例为12 例（6.59%），两组间差异有统计学意义（P=0.015）。HCMV 活动性感染即HCMV IgG(+)/IgM(+)在GDM 孕妇中的比例高于健康孕妇[7 例（4.49%）vs.1 例（0.55%）]，且差异有统计学意义（P=0.027）。HCMV 既往感染即CMV IgG(+)/IgM(-)在两组间的比例无统计学差异[145例（92.95%）vs.168 例（92.31%），P=0.822]。急性感染即HCMV IgG(-)/IgM(+) 在两组间的比例也无统计学差异[2 例（1.28%）vs.1 例（0.55%），P=0.597]（表3）。

表3 GDM 孕妇与健康孕妇HCMV 感染率的比较 [n（%）]

2.3 相关性分析

GDM 孕妇中，HCMV IgG 与各临床指标间无相关性。HCMV IgM与TC、TG、LDL 呈 正 相 关（r=0.284，P=0.002；r=0.199，P=0.030；r=0.294，P=0.001），与其他各项指标无相关性。

3 讨论

GDM 是一种以糖脂代谢紊乱为主要特征的妊娠期代谢性疾病，发病机制尚不明确。本研究发现，GDM 孕妇的FPG、HbA1c均高于健康孕妇，表明GDM 孕妇体内存在明显的糖代谢紊乱，体内持续的高血糖状态会刺激胰岛素合成的增加，导致胰岛素抵抗，进一步加重高血糖状态。妊娠期处于体脂快速累积的过程，GDM孕妇往往也伴随着脂代谢紊乱，其与糖代谢紊乱相互影响，形成恶性循环。本研究发现，GDM 孕妇TC、TG 和LDL 水平高于健康孕妇，表明GDM 孕妇体内存在着明显的脂代谢紊乱。研究表明，胆固醇的升高能够削弱β 细胞中葡萄糖转运蛋白的活性来影响葡萄糖摄取，进而导致胰岛素分泌减少[7]。由此可见，糖代谢与脂代谢相互影响，共同影响着GDM 的发病。

HCMV 是β-疱疹病毒科的一种双链DNA 病毒，在免疫功能低下人群中的感染风险较高。HCMV 在母亲到胎儿或新生儿的垂直传播很常见，并容易造成多种妊娠不良结局[3]。研究发现，HCMV 的感染能够增加新发T2DM 患者的发生率[8]，也有研究表明，HCMV 感染会导致罹患1 型糖尿病的风险增加[2,9]。妊娠这一特殊时期很容易造成HCMV 感染，HCMV 的感染可能导致胰岛的免疫损伤，破坏胰岛β 细胞[10]，那么，HCMV 与妊娠期糖尿病的发生有无关系呢？本研究发现，GDM 孕妇总体HCMV IgG 阳性率高于健康孕妇，但差异无统计学意义。而GDM 孕妇总体HCMV IgM阳性率高于健康孕妇，且有统计学差异，HCMV IgM 阳性为确定感染的标志，提示GDM 孕妇更容易发生HCMV 感染，与既往研究一致[11]。研究发现，HCMV 能诱导编码脂肪酶的基因转录增加，增加脂质合成和脂质积累，以及病毒包膜的产生[12]。GDM 孕妇在妊娠期间体脂快速积累，HCMV 的感染又进一步增加了脂质合成，增强的脂质合成又为HCMV 病毒包膜的形成提供了基础，进一步加重了GDM 孕妇体内的脂代谢紊乱。且相关性分析表明，HCMV IgM 与TC、TG、LDL 呈正相关，进一步表明HCMV 感染可能通过增加脂质合成从而影响GDM 的发病。HCMV 还能诱导人细胞产生和分泌促炎因子[13]，在GDM 发病机制中，低度炎症起着重要作用，多种促炎因子都与GDM 的发生和发展有关[14]。妊娠本就是一种炎症状态，妊娠期体脂的累积和HCMV 的感染进一步加重了炎症状态，均表明HCMV 可能通过加重脂代谢紊乱和炎症来诱导GDM 的发生。

HCMV 一旦感染人体即通过建立潜伏感染存在于整个生命周期，在免疫力降低或受到抑制时可能重新激活[15,16]。研究发现，我国北京地区正常孕妇IgG 阳性率89.1%～94.9%，而欧美等发达国家孕妇IgG 阳性率为40%～83%，表明我国妇女的活动性感染主要为再激活感染或再感染[17]。研究表明，HCMV 阳性的个体具有更高的糖化血红蛋白和空腹血糖水平，高血糖可能直接或间接增加HCMV 复制的效率和频率。升高的葡萄糖促进活性氧的产生，刺激HCMV 的启动子区域，这对于CMV 的再激活是必须的[18,19]。本研究发现，GDM 孕妇中，未被感染即HCMV IgG(-)/IgM(-) 所占比例低于健康孕妇，而活动性感染即HCMV IgG(+)/IgM(+)比例明显高于健康孕妇，且有统计差异。提示高血糖状态更容易导致CMV 的再激活，而CMV 感染能够引起β 细胞的损伤，导致胰岛β细胞的功能失调，引起糖代谢紊乱，再加上GDM 孕妇体内脂代谢紊乱和炎症，共同导致了GDM 的发生和发展。

综上所述，GDM 孕妇体内高血糖状态更容易导致HCMV 的激活，且HCMV 感染可能通过加重体内的糖脂代谢紊乱和炎症导致GDM 的发生和发展。通过研究HCMV 对GDM 的影响，本研究从不同的角度揭示了GDM 的发病机制，为GDM 的预防和治疗提供了新思路。