方亮，胡利民，马飞，丁哲★，郭虎

（1.天门市横林卫生院 外科，湖北 天门；2.天门市第一人民医院 普外科，湖北 天门）

0 引言

小儿腹股沟疝在小儿外科疾病很常见，嵌顿性腹股沟斜疝占其中的12%-17%[1]，但是小儿嵌顿性腹股沟疝起病急，症状重，如果不及时治疗，后果较严重。回顾分析我科2014 年5 月至2015年5 月行开放性腹股沟疝疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝252例，其中嵌顿性腹股沟疝34 例，从2015 年5 月至2016 年5 月使用微型腹腔镜治疗小儿腹股沟疝234 例，其中嵌顿性腹股沟疝29例，术后恢复良好，均痊愈出院。经对比研究发现微型腹腔镜治疗嵌顿性腹股沟疝明显优于开放型手术，手术时间短，损伤性，恢复快，复发率及并发症少。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2014 年5 月至2016 年5 月我科共收治小儿腹股沟疝486 例，其中男462 例，女24 例，年龄7 月-9 岁，其中嵌顿腹股沟疝共63 例，男57 例，女6 例，年龄9 月-5 岁，嵌顿时间1.5-8小时，阴囊无红肿，无腹膜炎刺激征，腹腔镜组29 例，开放性手术组34 例。

1.2 治疗方法

所有嵌顿性腹股沟疝患儿均先行手法复位，3 天后行手术治疗。手法复位：患儿取仰卧位，臀部垫高，四肢固定，必要时使用镇静剂或吸入麻醉剂，男性患儿需先将睾丸向下牵拉，远离腹股沟疝包块，避免挤压损伤睾丸，双侧拇指及食指、中指固定腹股沟疝包块四周，配合小儿腹式呼吸节律，同时向腹股沟疝包块中心并朝腹腔缓慢持续用力挤压，并顺时针或逆时针缓慢轻柔按摩腹股沟疝包块，当包块缩小或有肠管咕噜声响，一般可以提示腹股沟疝有手法复位回纳腹腔可能，当包块突然消失，提示腹股沟疝手法复位成功。手术治疗：腹腔镜组：全麻气管插管，患者取头低臀高位，向健侧倾斜15 度，取脐上缘作横行5mm 切口，置入5mm Trocar，插入微型腹腔镜，建立人工气腹，压力8-10mmHg，观察内环口未闭，部分可见周围瘢痕形成或组织水肿，在内环口体表投影切长约2mm切口，用Endoclose 针带7 号线经切口刺入内环口上方腹膜外，经内环口内侧向下越过髂血管、输精管、精索血管至内环口下方，戳穿腹膜，将丝线留于腹腔，将Endoclose 针退出于内环口上方经内环口外侧至内环口下方戳孔，将丝线带出，带紧丝线，挤压阴囊或腹股沟，将疝囊内气体挤出，于腹壁切口皮下打结，结扎疝囊颈。若对侧内环口存在隐匿性疝，一同样手术方法处理。开放性手术组：氯胺酮麻醉，取腹股沟韧带上方约2.0cm 作横向皮纹切口，长约2-3cm，切开皮肤、皮下筋膜层，于腹股沟外环口切开精索外筋膜及提睾肌，找到疝囊，打开疝囊，游离疝囊至疝囊颈，术中发现部分嵌顿性腹股沟疝疝囊水肿、质脆、易撕破，部分疝囊周围瘢痕形成而不易游离，用7 号丝线缝扎，彻底止血，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

对比两组手术患儿手术切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症，术后随访复发率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0 版软件进行处理，组间比较采取χ2检验，计量资料以均数+标准差表示：组间比较采用t 检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

表1 手术及术后资料比较

2 结果

两组患者手术顺利，切口甲级愈合，均康复出院。腹腔镜组术中发现隐匿性疝6 例，术后无并发症，术后随访无复发，开放性手术组，术后发生阴囊或大阴唇血肿6 例，隐睾或睾丸下降不全4 例，术后随访复发3 例。通过两组对比，腹腔镜组相比开放性手术组手术时间短，术中出血量少，住院时间短，术后并发症及复发率少。

3 讨论

腹股沟疝在小儿外科疾病常见，是先天性鞘膜突未闭所致，当腹腔内容物经内环口突入疝囊，形成腹股沟疝，大部分是腹股沟斜疝，少数为腹股沟直疝，当疝内容物强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后疝囊颈弹性收缩，将疝内容物卡住，导致其不能及时回纳入腹腔，则形成嵌顿性腹股沟疝。如不及时解除嵌顿，可发展为绞窄性疝而出现肠坏死，并引起严重后果[2]。而小儿腹股沟管短，疝囊颈及内环口比成人柔软，腹股沟管所承受腹腔压力较小，且小儿血管弹性较好，即使血液循环受阻，发展到肠管坏死的进程也很缓慢[3]，有利于手法复位。腹股沟疝嵌顿后，疝囊周围组织水肿，解剖结构层次关系不清，而且小儿疝囊壁较薄，水肿后易被撕裂[3]。由于急诊手术术前准备不足，患儿全身条件及局部炎症等因素，导致急诊手术患者的并发症与病死率明显高于择期手术的患者[4]。本院所有的小儿腹股沟嵌顿疝的患儿均能手法复位，有文献报道其手法复位病死率为0，其并发症发生率仅0.2%[5]。如果患者一般情况良好，有手法复位适应证，应首选手法复位。如行手法复位，只要严格掌握适应证、禁忌证及正确的手法，复位成功率均在90% 以上[6]。手法复位需轻柔，忌粗暴，配合小儿的呼吸缓慢地持续用力。如果嵌顿时间＜12h，一般情况良好患儿，首选手法复位；嵌顿时间＜24h，全身状况良好，可以试行手法复位[7]。时间不是绝对的，少部分腹股沟疝嵌顿超过12-24h 经手法复位成功而未出现不良并发症，但是对大于12-24 h 嵌顿疝还需谨慎，即使患儿一般情况良好，经试行手法复位成功，也需严密观察6 h 以上[8]。若手法复位失败，需急诊手术治疗，行开放性腹股沟疝松解回纳及疝囊高位结扎术。超过24 小时且疝囊张力大、有腹膜炎刺激征、或患者一般情况较差，最好直接急诊手术。对于复位成功者，待24-48 小时后疝囊周围炎性水肿消退再行手术[9]。小儿腹股沟疝疝囊高位结扎术一直被小儿外科医师沿用至今[10]。近年来随着腹腔镜设备及技术发展和成熟，腹腔镜开始应用于小儿腹股沟疝的治疗，由于其创伤小、恢复快，而且可以发现和处理对侧隐匿性腹股沟疝，因此微型腹腔镜治疗小儿腹股沟疝得到广泛应用。

本研究对比腹腔镜和传统开放性手术在治疗小儿嵌顿性腹股沟疝临床疗效及差异评估，结果显示手术切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、复发率明显优于开放型手术组，体现腹腔镜具备创伤小、恢复快、并发症少、安全的优势，并发现和处理对侧隐匿性腹股沟疝，避免对侧腹股沟疝再次手术。两组嵌顿性腹股沟疝均行手法复位，3 天后手术治疗。由于嵌顿性腹股沟疝疝内容物嵌顿，可发生疝囊及疝囊内容物炎性水肿、渗液，疝囊质脆，手术容易撕破疝囊，尤其是开放性手术，导致疝囊劲结扎不牢或结扎不完全，可能导致术后复发。手法复位目的在于将嵌顿性腹股沟疝疝内容物及时还纳入腹腔，避免疝囊炎性水肿增加手术难度及术后并发症的发生，待疝囊炎性水肿消退后，按平诊择期手术，有利于手术操作，避免术中副损伤及术后并发症的发生。开放性手术治疗手术切口长、创面大，切口内易出血，术后易出现阴囊或大阴唇血肿；腹股沟管、腹股沟疝及精索组织层次不清，易损伤输精管及精索血管，可能影响以后生育；疝囊剥离及缝扎易撕裂，术后易复发；手术易将睾丸向上提拉至腹股沟管，术后易出现隐睾或睾丸下降不全。腹腔镜手术行内环口结扎，无需解剖精索避免损伤输精管及精索血管[11]。最大的优点是行缝扎内环口鞘突管时，无需破坏腹股沟区解剖结构，不破坏提睾肌，不游离精索，避免损伤血管神经而引起缺血性睾丸炎[12]。腹腔镜组仅将丝线用Endoclose 针在腹膜外将内环口围绕一周结扎，无需打开腹股沟管剥离疝囊，故术后不易复发；因避开了输精管及精索血管，故不易损伤输精管、精索血管；因创面小，故术中出血少，不易形成血肿；因术中无需牵拉睾丸，术后不会出现隐睾或睾丸下降不全。当发现对侧腹股沟存在隐匿性疝，可一并手术。

综上所述，微型腹腔镜以其损伤小、恢复快、切口美观、操作安全快捷等在小儿腹股沟疝的治疗中取得了突飞猛进的发展[13]，还可以处理对侧隐匿性腹股沟疝，在临床广泛使用，而且在处理小儿嵌顿性腹股沟疝也发挥了损伤小、恢复快、并发症少、复发率小等方面的明显优势，对于腹腔镜手术中内环口水肿较重或瘢痕较重、腹膜皱褶较多，Endoclose 针绕行内环口往往较困难的，可借助辅助操作钳，术中注意避开输精管及精索血管，如果遇到难以处理的问题，还需中转行开放性手术。对于腹股沟疝嵌顿时间较长，或超过24 小时，或者手术复位失败，或者合并肠梗阻、腹膜炎等，还需开放性手术治疗。总之，处理小儿嵌顿性腹股沟疝需严格把握手术适应症，对于手法复位成功的患儿考虑腹腔镜手术，否则行开放性手术治疗。目前有些学者对微型腹腔镜治疗小儿腹股沟疝进行了改良或创新，贺柯等[14]在腹腔镜疝囊高位结扎的基础上加脐侧襞覆盖术，宋辉等[15]对小儿腹股沟疝采取腹腔镜TEP 和腹腔镜TAPP 手术治疗，因此微型腹腔镜治疗小儿腹股沟疝是未来发展趋势。