汪慧，张瑞祺，丁旵东

（安徽医科大学第二附属医院 老年心血管内科，安徽 合肥）

0 引言

对于心脏扩大合并左室收缩功能降低的患者，其基础疾病是缺血性心肌病还是扩张型心肌病，临床上有时很难鉴别。近年来，冠状动脉造影（CAG）检查技术的逐渐成熟，为鉴别两种疾病提供了比较准确的依据。但冠脉造影检查为有创性检查，且费用相对较高，患者往往不能接受，因此本研究探讨H-FABP、hs-CRP 在DCM 与ICM 中的鉴别及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018 年3 月至2019 年2 月在安徽医科大学第二附属医院老年心内科住院的60 例心衰患者，心脏彩超提示心脏扩大，射血分数≤50%，排除心脏瓣膜病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病、肥厚性心肌病、酒精性心肌病、伴有急慢性感染性疾病、全身免疫性疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病、脑血管疾病、严重的肝、肾功能不全患者。所有患者均行冠脉造影检查。患者分为三组：（1）A 组：扩张型心肌病患者30 例，男18 例，女12例，年龄45-64 岁；（2）B 组：缺血性心肌病患者30 例，男20 例，女10 例，年龄55-70 岁；A、B 两组患者均按照WHO/ISFC（1995）标准选定。ICM 组患者冠状动脉造影均显示1 支或多支冠脉狭窄＞70%。A、B 两组患者按美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准分成3 个亚组；（3）C 组：健康对照组15 例，男8 例，女7 例，年龄44-56 岁，既往无相关病史，无冠心病危险因素，常规生化、心电图、心脏彩超、胸片等检查大致正常。三组患者性别、年龄等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 H-FABP 和hs-CRP 检测

所有研究对象均于入院次日清晨空腹，平静状态下采肘静脉血样2mL 经3000r/min 离心10min 后，留取血清于-80℃冰柜内保存。采用ELISA 法测定血清H-FABP 和hs-CRP 水平，试剂盒均购自武汉赛维尔生物有限公司。

1.2.2 冠脉造影检查

所有患者均采用标准的经右股动脉径路或经右侧桡动脉径路，随后注入20-30mL 的对比剂碘普罗胺。通过多体位投照，观察判定冠脉狭窄程度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。正态分布计量资料用均数±标准误表示，组间比较采用t 检验，计数资料组间差异比较用卡方检验P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者血清H-FABP 及hs-CRP 水平的比较

A，B 组患者平均血清H-FABP 水平均高于C 组，分别为(5.05±1.21)ug/L、(5.11±1.13)ug/L、（1.13±0.69）ug/L，A 组（DCM组）患者平均血清H-FABP 水平与B 组(ICM 组) 患者相似；A，B 组患者平均血清hs-CRP 水平均高于C 组，分别为(3.95±1.29)mg/L、(5.68±1.97)mg/L、（1.03±0.33）mg/L，且B 组(ICM 组) 患者血清hs-CRP 水平高于A 组（DCM 组）患者，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血清hs-CRP 水平在DCM 与ICM 的鉴别诊断中有重要意义（见表1）。

表1 三组患者血清H-FABP 及hs-CRP 水平的比较(均数±标准误)

2.2 亚组中血清H-FABP 及hs-CRP 水平的比较

A，B 组患者血清H-FABP 水平在相同NYHA 时比较无显著性差异（P＞0.05）；A，B 组患者血清H-FABP 和hs-CRP 水平均随心衰程度加重而增高，NYHA III 和IV 级患者血清H-FABP 和hs-CRP 水平明显高于NYHA II 级患者（P＜0.05）（见表2，3）。

表2 DCM 与ICM 患者不同心功能亚组中血清H-FABP水平的比较（，ug/L）

表2 DCM 与ICM 患者不同心功能亚组中血清H-FABP水平的比较（，ug/L）

注：与NYHA II 级比较，＃P＜0.05；与NYHA III 级比较，▲P＜0.05

分组 NYHA II 级 NYHA III 级 NYHA IV 级DCM 组 3.73±0.84（10） 5.23±0.88（12）＃ 6.44±1.53（8）＃▲ICM 组 3.93±0.67（10） 5.14±0.83（12）＃ 6.54±1.48（8）＃▲

表3 DCM 与ICM 患者不同心功能亚组中血清hs-CRP 水平的比较（mg/L）

表3 DCM 与ICM 患者不同心功能亚组中血清hs-CRP 水平的比较（mg/L）

注：与NYHA II 级比较，＃P＜0.05；与NYHA III 级比较，▲P＜0.05

分组 NYHA II 级 NYHA III 级 NYHA IV 级DCM 组 2.4 3±1.51（10） 4.44±1.18（12）＃ 5.13±1.84（8）＃▲ICM 组 3.12±1.16（10） 6.59±1.02（12）＃ 7.52±1.42（8）＃▲

2.3 ROC 曲线

将A、B 两组的hs-CRP 水平作为诊断截断点，再以不同诊断截断点下的真阳性率（敏感度）为纵坐标，假阳性率（1- 特异度）为横坐标，将各点连接起来，绘制成ROC 曲线。根据ROC 曲线显示，采用hs-CRP 水平为5.24mg/L 作为界值诊断缺血性心肌病的灵敏度为66.7%，特异度为86.7%。

AUC=0.76 P=0.015

图 ROC 曲线

3 讨论

缺血性心肌病是指由于冠状动脉粥样硬化引起心肌长期缺血、坏死导致心肌弥漫性纤维化，属于冠心病的终末期。扩张型心肌病是一种原因不明的以心室扩大和心肌收缩功能降低为主要特征的心肌疾病[1]。ICM 和DCM 均是临床上常见的导致心力衰竭的病因，二者都以心脏扩大、心衰及各种心律失常为主要临床表现[2]，由于两种疾病病因不同，治疗方案也不同。因此，将两者从相似的临床表现中鉴别开来，从而选择恰当的治疗，具有重要的临床意义。冠脉造影被认为可以作为二者鉴别诊断的金标准，但冠脉造影为有创检查，存在一定风险，且费用昂贵，许多基层医院医疗条件有限难以开展。

H-FABP 是小分子细胞内蛋白，由132 个氨基酸构成，相对分子质量仅为（14-15）×10³，大量存在于心肌组织中，并具有心肌特异度，参与细胞内脂肪酸的摄取、转运和代谢，为心肌收缩提供能量，当心肌细胞缺血、缺氧时动员脂肪酸供能，心肌细胞膜的通透性增加，导致心肌细胞内H-FABP 升高[3]。H-FABP 可以早期诊断急性心肌梗死，评估心肌早期微损害，评估心肌再灌注，其在评估心肌损伤时敏感性和特异性较高[4-5]。本研究显示，在ICM和DCM 两组患者中血清H-FABP 水平差异不大，但在两组患者中NYHA 心功能分级越高，血清H-FABP 水平也越高，说明在心衰患者中血清H-FABP 水平在体内的表达与心衰严重程度相关，与引起心衰的病因关系不大，可用于对心衰患者的病情评估，这与Komamura 和Niizeki 等的研究结果一致[6-7]。考虑可能的分子机制为：心衰时心肌细胞无氧代谢显著增强，利用脂肪酸代谢供能相应增加，因此心肌细胞内 H-FABP 迅速升高；当心肌细胞损伤细胞膜破坏后，H-FABP 由于相对分子质量较小而极易透过受损的细胞膜，被大量释放入血。心衰患者随病情加重，心肌组织灌注也越差，心肌细胞缺血缺氧加重，一方面脂肪酸代谢增强产生大量的H-FABP，另一方面心肌细胞损伤增多释放H-FABP 增多，最终结果是细胞内H-FABP 释放入血量也明显增加[8-9]。

血浆中C反应蛋白（CRP）是由炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成，能与肺炎链球菌 C多糖体反应形成复合物的蛋白质。hs-CRP 与普通 CRP 属同一种蛋白，只是由于其测定方法更敏感而得名，属于非特异性的急性期反应蛋白[10]。近期研究表明，hs-CRP 通过其介导的补体反应，促进炎性反应，引起脂质沉积 ，损伤血管，促进动脉粥样斑块的形成 ，参与到动脉粥样硬化的发生与发展中，与冠脉粥样硬化有着密切的联系[11-13]。本研究显示ICM 患者血清hs-CRP 水平高于DCM 患者，说明血清hs-CRP 水平在DCM 与ICM 的鉴别诊断中有重要意义。在缺血性心肌病患者中，冠状动脉粥样硬化导致冠脉狭窄，最终导致心肌缺血缺氧，而hs-CRP 参与动脉粥样硬化的发生发展，这也许可以解释hs-CRP 在ICM 患者中的水平较无动脉粥样硬化病理的DCM 患者明显增高的原因。通过对两组中不同心功能分级的hs-CRP 水平比较，我们发现，ICM 组中hs-CRP 均值水平有随着心功能分级增加而增高的趋势，提示hs-CRP 对冠状动脉的严重程度可能也有一定的预测价值。

本实验还应用ROC 曲线进一步评价hs-CRP 诊断ICM 的价值。由ROC 曲线可见，曲线下面积AUC=0.76 ，表明hs-CRP 作为ICM 的诊断指标，其诊断准确性较好。当以hs-CRP 水平为5.24mg/L 作为诊断截断点时，即当hs-CRP＞5.24mg/L 时诊断ICM，此时诊断缺血性心肌病的灵敏度为66.7%，特异度为86.7%。

综上所述，hs-CRP 是鉴别DCM 与ICM 的一个重要指标，H-FABP 可用于评估心衰患者的严重程度。