隋嘉庆，陈光远，朱林，段俊国

（1.成都中医药大学，四川 成都；2.四川大学华西医院，四川 成都）

0 引言

多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM) 是由于单克隆B 细胞免疫球蛋白大量生成，进而引起的终末器官损害的恶性增殖性肿瘤，其中12%-15%患者并发淀粉样变性[1]，淀粉样变性是由多种原因造成的蛋白错误折叠形成含有反向平行β 折叠片结构的淀粉样物质，在脏器细胞间沉积、浸润，最终导致多组织损伤、进行性多脏器功能逐渐衰竭的疾病，其中又以胃肠道为首要症状的国内外均少见[2]。

1 病例介绍

患者男，58 岁，因“食欲减退3+月”于2019 年10 月22 日入院。3+月前因腰椎压缩性骨折于当地医院卧床治疗，其间食欲进行性减退，当地医院未予特殊处理，出院后以“慢性胃炎?“入我院。入院情况：患者食欲减退伴咀嚼无力，饭后腹胀嗳气，夜间口流酸水，并感全身逐渐乏力、无饥饿感、厌油、大便8 日未解，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻，神志清，睡眠可，体质量下降约10kg。否认传染病及慢性病史，无过敏史，无烟酒史，个人史及家族史无特殊。

查体：体温：37，1°C心率：106次/分 血压：109/75mmHg(1mmHg=0.133kP-a)，口腔正常，舌边部疮疡伴炎性增生（图1），心、肺未见异常。腹部外形稍膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，四肢消瘦、无水肿。

辅助检查：血常规：血红蛋白 86g/L；生化1：总蛋白 56g/L 白蛋白 36.8g/L 球蛋白 19.5g/L 肌酐 120umol/L；血清肿标：血清糖类抗原125 450.00U/mL；C- 反应蛋白 68.60mg/L；甲功：促甲状腺刺激激素4.530mU/L 三碘甲状腺原氨酸 1.15nmol/L 游离三碘甲状腺原氨酸 2.97 pmol/L 甲状旁腺素 0.73 pmol/L 25- 羟基维生素D 28.9nmol/L；肌钙+ 心肌标志物：肌红蛋白122.20ng/mL 肌钙蛋白-T 416.0mg/L；骨特异碱性磷酸酶9.80ug/L；电泳：免疫球蛋白G 6.27g/L 免疫球蛋白A 111.00mg/L 免疫球蛋白M 130.00mg/LKAP 轻链 1.68g/L 血KAP/LAM 比值 0.33 IgG LAM 型M 蛋白 阳性(+)；蛋白电泳：α1-球蛋白7.20%；血β2 微球蛋白 2，8700mg/L；24h 尿白蛋白电解质：钠27.4 mmol/L 钾20.53mmol/L氯 23.9mmol/L 钙6.84mmol/L 24 小 时 尿 白 蛋 白44.28mg/24h 尿蛋白排泄率30.8 ug/min 尿微白蛋白38.2000 mg/L 尿α1 微球蛋白308.0000 mg/L；游离轻链定量：游离k 轻链检测5.980mg/L 游离λ 轻链检测2790.000 mg/L 游离k 轻链/ 游离λ 轻链0.002。MRI 腰椎：①腰椎退行性病变，骨质疏松，胸12、腰1-5 不同程度压缩变扁，以腰1、4 成都为重。②L5/S1 腰椎间盘轻度突出。腹部彩超：①肝脏囊肿；②双肾实质回声稍增强图像；③右肾囊肿；④左肾结石伴左肾积水。超声心动图(图2)：①全心增大；②主、肺动脉增宽；③二、三尖瓣反流（轻度）；④左室收缩功能测值降低EF 39%。胃镜(图3)：①胃潴留；②幽门口粘膜病变 性质？③贲门口息肉样增生 活检：幽门口前壁2 块，病理诊断：粘膜轻度慢性炎，灶性糜烂，部分区见红染无结构之物质。刚果红染色：偏振光显微镜下观察(±)，疑淀粉样变性。细胞免疫分型检验报告：FCM分析查见极少量克隆性浆细胞。骨髓穿刺示：浆细胞占比增高占16%，以幼稚浆细胞为主，考虑浆细胞骨髓瘤（图3、4）。PET/CT：①全身骨骼密度异常、符合骨髓瘤改变，伴骨质疏松。②双下肺炎性病变；胸、腹腔少量积液。③右肾囊肿；左肾结石。④肝脏多发囊肿。心脏MRI：在超声心动图的基础上查见心包内膜下淀粉样沉积物。请血液科会诊诊断为：“多发性骨髓瘤继发淀粉样变性，mayo 分期IV 期”。我科予迪先、耐信抑酸护胃增强胃动力及安置胃管胃肠减压，倍他乐克、螺内酯治疗心功能不全，转血液科后予BCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）化疗方案治疗。

2 讨论

患者超声心动图：EF39%，全心增大，左室心尖段肌小梁稍增多，主、肺动脉增宽，二、三尖瓣反流（轻度），左室收缩功能测值降低。既往无心脏病，血压正常偏低约110/80mmhg，但患者有不明时间开始的行走后劳累，需要休息缓解，其认为是人机体衰老后常见现象，未特殊关注。根据患者病情及检查结果，考虑患者先发扩心病，在此基础上并发淀粉样变性。

患者入院前6+月不明诱因出现单侧手指麻木伴手腕部疼痛，于当地医院神经科就诊考虑腕管综合征转至康复科欲行腕管松解手术，家属意愿行保守治疗后症状缓解出院，出院后出现双侧手指麻木伴手腕部疼痛，未特殊处理。3+月前抱小孩时出现压缩性骨折，于当地医院就诊，卧床治疗，期间食欲进行性减退，出院后入我院。患者淀粉样变性早在6+月前已有特点，但该病早期难以发现，误诊、漏诊率高，病变隐匿、预后差且尚无统一的治疗标准，仍以支持疗法为主，所以我们临床工作者应提高对本病重视，早期发现、诊断及干预，以提高患者生存质量。

淀粉样变性确诊依靠活检发现淀粉样物质，其刚果红染色呈砖红色，苏木素-伊红染色呈粉红色，常见受累器官有心、肝、肾、神经、胃肠道、皮肤、舌、淋巴结等，受累器官一般临床症状无特异性，表现为受累器官肿大或伴功能障碍[3]。本患者变性累及心、肾、胃肠和舌部等器官，表现为全心增大伴心功能不全，蛋白尿、肾功能不全，右肾囊肿 左肾结石伴左肾积水，胃潴留，胃粘膜病变，舌部炎性增生，免疫球蛋白IgG 阳性、血清游离轻链λ 明显升高，电泳异常，肝脏虽有囊肿但AST、ALT 正常。病理活检刚果红染色：偏振光显微镜下观察(±)，疑淀粉样变性可诊断为系统性轻链型淀粉样变性。本病尚无统一的治疗标准方案，目前主要治疗方案有五种：（1）淀粉样物质抗体和新型蛋白酶体抑制剂，药物：CPHPC[4]、卡非佐米[5]。（2）免疫调节治疗：临床常用的两种化疗方案：1）环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松[6]；2）硼替佐米联合地塞米松[7]。（3）自体外周血造血干细胞移植，为目前公认对本病疗效最佳的方案[8]。（4）AA 型淀粉样变性化疗药物，药物：托珠单抗[9]。（5）局限性淀粉样变性可予手术切除病变部位[10]。

骨痛、贫血、乏力也是MM 患者初诊时最常见的症状，本患者上述症状均存在，辅助检查：24 小时尿白蛋白升高，免疫球蛋白减少，IgG LAM 型M 蛋白 阳性(+)，骨髓穿刺示：浆细胞占比增高占16%，以幼稚浆细胞为主。可以诊断为MM。目前本病尚不能根治，我国对于适合移植的新诊断的多发性骨髓瘤的一线疗法为高剂量化疗+自体干细胞移植，新标准疗法为硼替佐米、来那度胺列联合地塞米松治疗MM[11]，且药物纳入医保使更多MM 患者受益。现患者MM 继发淀粉样变性，所以采用BCD 治疗方案对患者的治疗方案最佳。

图1 舌部两侧增生物

图2 胃镜图

图3 /4 骨髓穿刺病理涂片