王超，高学兰

（芜湖市第二人民医院 重症医学科，安徽 芜湖）

0 引言

连续性肾脏替代疗法（CRRT）又称连续性血液净化，是近年来随血液净化技术的发 展与革新而兴起的一项新的技术，它的发展建立在血液透析的基础之上[1]。由于CRRT 治疗时间较长，为防止管路内凝血反应的发生，经常需要持续使用肝素等抗凝剂防止血液凝固[2]。由于重症患者往往存在出凝血功能障碍，持续使用抗凝剂可能会导致有出血倾向的重症患者引发出血危险，因此无肝素CRRT 成为重症监护室中常用的一种方法[3]。无肝素CRRT 治疗是指定时使用生理盐水冲洗滤器达到抗凝作用，该技术适用于近期外科手术或存在高危有出血风险的患者[4]。在临床实践中，我们发现在给重症患者行无肝素CRRT 治疗时，在治疗的前8 小时中，患者的ACT、PT、TMP 及透析器和管路凝血情况与有肝素抗凝方案的CRRT 治疗相比并无明显的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2017 年12 月本院综合ICU 重症患者30例为研究对象，其中男17 例，女13 例，年龄40～89 岁，平均年龄64.6 岁，其中慢性肾功能不全患者10 例，急性肾衰竭患者8 例，药物中毒患者5 例，多器官功能衰竭患者4 例，急性心力衰竭3 例。受试患者行CRRT 治疗80 例次，随机分成实验组和对照组各40例。纳入标准：符合CRRT 治疗指征；治疗模式选择为持续性静脉—静脉血液滤过（CVVH）；治疗前30min ACT 值＞140s；排除标准：口服乙酰水杨酸或华法林等抗凝剂者；合并血流感染和中心静脉导管感染者。经过检验，治疗前两组患者在性别、年龄、危重症评分（APACHEII 评分）及患者的激活全血凝固时间（ACT）等方面都没有显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

使用Aquarius 百特透析机、HF1200 透析器及Covidien13.5Fr透析管路。两组患者均选择股静脉留置双腔透析管，将滤器及管路使用预充液（0.9%氯化钠溶液3000mL+ 肝素1.25 万单位）预冲。置换液配方为：0.9%氯化钠注射液 4500mL+ 灭菌注射用水1250mL+5%葡萄糖溶液250mL+ 碳酸氢钠400mL+25%硫酸镁4.8mL+10%氯化钾18mL（根据血钾水平调整），10%葡萄糖酸钙组液另在静脉通路用微量泵同步均匀输入（根据血气分析决定用量）。血泵流速设置为180～200mL/min，置换液流量为3000mL/h，加温器设置温度为37.5℃，根据患者液体平衡情况调整超滤率。

1.3 抗凝方法

1.3.1 对照组

采用传统方法进行预冲，即直接使用肝素1.25 万单位与0.9%氯化钠溶液3000mL 制成的混合溶液排尽管内空气，预冲管路后闭路循环30min，上机后，为避免凝血反应的发生，使用肝素1.25万单位+0.9% 氯化钠溶液48mL 以3～15IU/(kg·h) 经血泵前端使用微量泵泵入透析管路（根据ACT 情况调整肝素用量），治疗过程中每2 小时监测一次ACT，ACT 值维持在180～200s。

1.3.2 实验组

实验组预冲方法与对照组相同，在连接患者前使用生理盐水1000mL 冲洗透析管路，将管路和滤器中游离的肝素分子充分冲洗干净，透析过程中，采用生理盐水100mL/h 冲洗管路和滤器用于管路抗凝，血泵流速同样设置180～200mL/min。在治疗过程中，密切观察管路凝血情况及TMP，如果出现III 级凝血或压力大于200mmhg，更换滤器。

1.4 观察指标

1.4.1 透析器和管路内的凝血情况可分为3 级：0 级为抗凝好，没有或少有几丝纤维凝血；I 级为少部分凝血或少有几条纤维凝血；II 级为透析器明显凝血或半数以上纤维凝血；III 级为严重凝血，必须更换透析器管路[5]。

1.4.2 记录两组患者CRRT 治疗前30min 以及治疗开始后2 小时、4 小时、6 小时、8 小时、10 小时的ACT 和PT 值。

1.4.3 记录两组患者治疗开始后2 小时、4 小时、8 小时和10 小时的TMP 值。

1.5 统计学分析

运用SPSS 19.0 软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数± 标准差（）表示，组间比较采用t 检验；等级资料采用秩和检验；数值变量采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组和对照组透析器和管路内凝血等级的比较

χ2检验结果表明两组患者凝血等级在在CCRT 治疗8 小时内的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在CRRT 治疗开始后8小时之内发生严重凝血反应的患者人数并无明显的差异。

表1 实验组和对照组的凝血等级比较

2.2 实验组和对照组不同时间点PT 值和ACT 值的比较

治疗前30min 两组患者PT 和ACT 值无明显差异（P＞0.05），而治疗2 小时、4 小时、6 小时、8 小时两组PT 和ACT 无明显差异（P＞0.05）。

2.3 实验组和对照组TMP 的比较

t 检验结果表明两组患者的TMP 在CRRT 治疗8 小时之内的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同时间点患者体内PT 的变化

表3 不同时间点患者体内ACT 的变化

表4 实验组和对照组TMP 的比较

3 讨论

目前连续性肾脏替代治疗（CRRT）应用范围已从MODS 扩展到全身炎症反应综合征（SIRS）、重症急性胰腺炎、药物中毒、横纹肌溶解综合征等，更发展为严重心理衰竭和急性呼吸功能衰竭的辅助治疗，成为各种危重病救治措施中最重要的支持措施之一，而CRRT 的一个主要的难点是体外循环管路的抗凝问题[6]。肝素抗凝在CRRT 治疗中已经被广泛使用，而肝素抗凝主要是依靠提高抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活作用来完成，会对全身的凝血功能产生较大影响。另外，肝素抗凝引起的血小板计数（PLT）降低也会导致病人发生出血的风险增大，甚至伴随增加3%～4%的死亡率[7 8]。因此肝素抗凝法在危重症患者中的应用受到了极大的限制，近年来，随着危重病医学及CRRT 技术的不断发展，无抗凝CRRT治疗应用也越来越广泛，但主要是针对有出血风险或已在出血的患者进行无肝素CRRT 治疗[9]。

本研究中我们观察了无肝素CCRT 治疗在危重症患者应用中短时间内的抗凝效果，通过对比无肝素CRRT 和肝素抗凝CRRT的抗凝效果，在CRRT 治疗的前8 个小时，患者的TMP 及透析器和管路凝血情况与常规肝素抗凝方案的CRRT 治疗相比并无明显的差异。因此，我们得出，在CRRT 治疗的前8 个小时或者短时间（＜8 小时）的肾脏替代治疗都可以采用无肝素抗凝方式，这样降低了整个CRRT 治疗过程中的肝素使用量或者延迟肝素抗凝的干预时间，降低危重患者的出血风险，提高了治疗的安全性。在CRRT治疗的第10 个小时，测出的ACT、TMP 以及透析器和管路的出凝血情况出现了差异，但是在8～10 小时的时段中，具体出现明显差异的时间需要做进一步具体研究。

综上所述，无肝素CRRT 治疗应用于重症患者短时间内（＜8小时）造成管路凝血的可能性相比肝素抗凝CRRT 治疗无明显差异，短时间内（＜8 小时）出血风险相对较小，相比更加安全，CRRT治疗在短时间内（＜8 小时）或短时间（＜8 小时）肾脏替代性治疗时可以考虑使用无肝素抗凝治疗方案，值得临床推广。