孔令恩，蔡春生，邹锦秀

(惠州市第一人民医院神经内科，广东 惠州 516003)

脑卒中是指各种原因所致脑血管阻塞或破裂出血导致脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性及出血性脑卒中两类，其中以缺血性卒中最常见，发病比例高达69.6%～70.8%[1]。心房颤动(房颤)作为最常见的心律失常类型，是导致缺血性脑卒中的常见原因。房颤导致的缺血性脑卒中占全部脑卒中比例的20%，在非瓣膜性房颤患者中缺血性脑卒中的年发生率高达5%[2]。既往多项流行病学调查结果显示，房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素，房颤患者发生缺血性脑卒中的危险为非房颤者的5倍[3-4]。房颤伴缺血性脑卒中具有发病年龄大、梗死面积大、出血转化率高、合并疾病多、治疗费用高、致残率和致死率高等特点，因此，及时发现及治疗对提高该类患者的预后大有帮助。由于我国经济尚不发达，国内民众的卫生条件及健康意识远落后于发达国家。不发达地区的很多民众甚至从未进行过系统的健康体检，大部分是由于出现了缺血性脑卒中住院才发现房颤等疾病。口服抗凝药物治疗作为房颤伴缺血性脑卒中的二级预防的首选，可显著改善脑卒中患者预后及预防复发。然而，由于对抗凝药物并发症的担忧及其他因素的影响，我国此类人群的抗凝形势不容乐观。国内一项多中心研究发现，房颤伴缺血性脑卒中患者出院后3个月的抗凝治疗率仅为13%，1年后下降至10%[5]。而另一项国际多中心前瞻性观察研究发现，此类人群的抗凝治疗率达到65%[6]。本研究通过调查缺血性脑卒中伴房颤患者抗凝治疗现状，探讨了影响抗凝治疗的相关因素，从而提出改进方案，以提高患者抗凝治疗率，促进国民健康。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2018年3月至2020年3月本院神经内科收治的确诊为缺血性脑卒中伴房颤患者157例作为研究对象。本研究通过本院伦理委员会审核。

1.1.2缺血性脑卒中与房颤诊断标准 (1)脑梗死诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》[1]标准：①急性起病；②局灶性神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。(2)房颤诊断标准参考既往病史和24 h动态心电图或常规十二导联心电图检查结果。

1.1.3排除标准 既往有脑动脉瘤、脑出血、凝血异常、严重肝肾功能不全、活动性出血等存在抗凝治疗禁忌证等。

1.2方法

1.2.1抗凝现状调查 采用电话随访方式询问患者和(或)家属复诊治疗的医院级别、目前使用的抗栓药物(如阿司匹林、达比加群、氯吡格雷、利伐沙班、华法林)相关情况；对未使用抗凝药(达比加群、华法林、利伐沙班)的患者询问未使用(出院时未抗凝)或未继续抗凝(出院时抗凝)治疗的原因，如抗凝药物价格昂贵、医师未告知需要抗凝治疗、患者觉得抗凝药物使用麻烦、患者担心抗凝后发生出血不良反应等。

1.2.2随访 对157例患者均进行了电话随访，随访期间11例患者死亡，8例患者失访[包括联系方式变更、患者和(或)家属拒绝配合随访]，实际完成有效电话随访138例，有效随访率为87.9%。

1.3统计学处理 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验、Kruskal-Wallis检验等。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1住院和随访期间抗凝治疗率比较 138例患者住院期间抗凝治疗93例(67.4%)，拒绝抗凝药物治疗45例(32.6%)，全部使用阿司匹林或氯吡格雷代替。138例患者出院时间1～3年，中位出院时间1.8年；41例患者继续接受抗凝治疗，97例患者未接受抗凝治疗，全部使用阿司匹林或氯吡格雷代替。新增的52例未接受抗凝治疗患者均使用阿司匹林或氯吡格雷代替，其中在一级医院随访25例，在二级医院随访22例，在三级医院随访5例。随访期间抗凝治疗率为29.7%(41/138)。随访期间抗凝治疗率明显低于住院期间，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

2.2在不同级别医院随访期间抗凝治疗率比较 138例患者中在一级医院随访52例，使用抗凝药物9例(17.3%)，在二级医院随访50例，使用抗凝药物13例(26.0%)；在三级医院随访36例，使用抗凝药物19例(52.8%)，不同级别医院随访期间抗凝治疗率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

2.3住院期间拒绝抗凝治疗影响因素 住院期间未接受抗凝治疗的45例患者中影响抗凝治疗的因素包括医师有告知但患者担心抗凝后发生出血不良反应 25例(55.6%)，医师有告知但患者/家属觉得抗凝药物(华法林)使用麻烦 13例(28.9%)，新型抗凝药物价格昂贵6例(13.3%)，医师在住院期间未告知需要抗凝治疗1例(2.2%)。见表1。

表1 住院期间拒绝抗凝治疗影响因素(n=45)

2.4随访期间拒绝抗凝治疗影响因素 随访期间增加了52例在住院期间接受抗凝治疗但出院随访拒绝抗凝治疗的患者。未接受抗凝治疗的 52例患者中影响抗凝治疗的因素包括医师在随访期间未告知需要继续抗凝治疗20例(38.5%)，患者/家属担心抗凝治疗后发生出血不良反应18例(34.6%)，患者/家属觉得抗凝药物(华法林)使用麻烦 9例(17.3%)，新型抗凝药物价格昂贵3例(5.8%)，随访期间发生出血事件2例(3.8%)。见表2。

表2 随访期间拒绝抗凝治疗影响因素(n=52)

3 讨 论

房颤最重要的并发症是发生心源性脑栓塞。抗凝治疗是缺血性脑卒中伴房颤患者二级预防的主要手段。多项研究表明，房颤患者口服华法林抗凝可有效预防缺血性脑卒中，使缺血性脑卒中发生风险降低60%以上[7-8]。为此，《中国房颤患者卒中防治指导规范(2017)》[2]和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2014)》[9]均一致推荐对非瓣膜性房颤患者采用房颤抗栓评分系统(CHA2DS2-VASc)评估是否需抗凝治疗，对伴房颤的缺血性脑卒中患者给予适当剂量华法林预防脑卒中复发，采用国际标准化比值监测华法林治疗的有效性及安全性，对无法使用华法林抗凝的患者可考虑使用新型口服抗凝药替代。因此，本研究通过对缺血性脑卒中伴房颤患者抗凝治疗现状的研究，探讨了影响抗凝治疗的相关因素，从而提出改进方案，以提高患者抗凝治疗率，结果显示，对住院期间有明确抗凝适应证但未抗凝的患者来说，“医师在住院期间未告知需要抗凝治疗” 仅占2.2%，提示本院神经内科医师普遍较好地掌握了缺血性脑卒中伴房颤的抗凝知识。“患者/家属担心抗凝后发生出血不良反应”“觉得抗凝药物(华法林)使用麻烦”是影响住院患者抗凝治疗依从性的最重要的2个因素，分别占 55.6%、28.9%。对患者担心抗凝治疗后发生出血不良反应而拒绝抗凝治疗的情况神经内科医师可充分利用现有指南[10-11]的指引，借助CHA2DS2-VASc评估栓塞风险的同时利用房颤出血评分系统(HAS-BLED)对潜在出血风险进行预测；出血风险高的患者往往发生栓塞事件的风险也同时增高，对HAS-BLED评分高者应积极纠正可干预的危险因素，如高血压、肝肾功能异常等，而不应将其视为抗凝治疗的禁忌证。对“患者/家属觉得抗凝药物使用麻烦”的情况，新型口服抗凝药物具有可预测的药代动力学、较少的药物相互作用、较少受饮食的干扰、颅内出血风险小等明显的优势，随着研究的深入，将来有可能进一步取代传统口服抗凝药物，故可在患者经济条件许可的情况下考虑使用新型口服抗凝药物。然而，本研究在出院后随访中发现新增52例住院时接受抗凝治疗但随访期间拒绝抗凝治疗的患者，在调查其拒绝抗凝治疗的原因中发现，“医师在随访期间未告知需要继续抗凝治疗”所占比例最高，达38.5%，而在住院期间拒绝抗凝的原因中该比例仅为2.2%。进一步分析发现，患者在一级医院随访期间抗凝治疗率最低(17.3%)，在二级医院随访期间抗凝治疗率为26.0%，在三级医院随访期间抗凝治疗率则为52.8%。提示在不同等级医院随访期间抗凝治疗率明显不同，同时也说明不同等级医院的医师对抗凝治疗的重视度相差明显，医院级别越高医师专业水平越高，对抗凝治疗的重视程度越高，故抗凝治疗率越高。

本研究结果显示，患者住院期间抗凝治疗率为67.4%，与国外报道的抗凝治疗率达65.0%[6]基本一致，与国内报道的出院后3个月抗凝治疗率仅为13.0%，1年后下降至10.0%的研究结果[5]比较，有了明显的改善，提示在我国近年来越来越重视抗凝治疗的问题，尤其是三级医院，医师重视抗凝治疗，故抗凝治疗率较高。

随着国家进一步强化基层医院的建设，评估抗凝疗效的凝血功能检测已经在一、二级基层医院普遍开展，且在社保报销比例等方面给予了政策倾斜。然而，本研究随访结果显示，医院等级越低抗凝治疗率越低。究其原因，一方面，在一级或二级医院很多亚专科细分不明显，由于医疗信息更新较慢，很多医师掌握的专业知识并没有得到及时更新，仍然根据自己原有的知识给患者看病；另一方面，由于基层医院抵御医疗风险的能力较弱，以及如今医患关系紧张，很多医师明知抗凝治疗获益更大，但当患者/家属提到担心发生抗凝治疗导致的出血风险时也就听从了患者/家属的选择。因此，加强基层医院相关专业医师的房颤抗凝治疗知识的培训显得至关重要，只有医师充分掌握了抗凝治疗的相关知识，在面对患者的各种疑问时才能更好地引导患者做出合理的选择。