宗卫华 周利荣 文带群 王 琼

（肇庆市第二人民医院心血管中心，广东 肇庆 526060）

心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病最有效的方法之一，而心脏瓣膜置换围术期发生心律失常及心功能不全比较常见，易有房室传导阻滞及窦性停搏等并发症情况，病情严重会引发患者死亡[1]。心外膜临时起搏是治疗心脏瓣膜置换围术期房室传导阻滞、心动过缓、心律紊乱等的主要措施，尤其对低心排出量综合征这一严重并发症，能在术后早期改善血流动力学发挥重要作用[2]。当前行心脏瓣膜置换术使用心外膜临时起搏器有许多注意事项及相关出现的并发症，包括局部感染，阈值升高、电极移位、起搏器故障等不良事件[3]，因而对临床应用与护理有较高要求。现就本院心血管中心2015年1月至2018年12月135例心脏瓣膜置换手术患者，围术期心外膜临时起搏器的应用与护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2015年1月至2018年12月本院行心脏瓣膜置换手术应用心外膜临时起搏器患者135例，男性70例，女性65例，年龄32～74岁，平均年龄（52.68±5.6）岁。其中二尖瓣置换67例，主动脉瓣置换21例，二尖瓣及主动脉瓣联合置换45例，三尖瓣置换2例。术前心功能Ⅱ级者18例，心功能Ⅲ级者80例，心功能Ⅳ级者37例。心外膜临时起搏器应用时间3～12 d。2例死于严重低心排出量综合征，1例死于心室纤颤，余132例均顺利停用心外膜临时起搏器。

1.2 心脏瓣膜置换术患者围术期使用心外膜临时起搏器的适应证：①体外循环下心脏复跳时出现心动过缓、房室传导阻滞。②窦房结功能障碍、病窦综合征。③快速性心律失常、心脏复苏后出现的严重心律失常。④出现低心排出量综合征，心功能差，自主心率较慢，需要较快的心率维持心排量的患者。

1.3 安置方法：本组病例使用起搏器为美国Medtronic 5348型单腔临时人工心脏起搏器，均采用右心室双电极植入法，即关闭心包前，两根临时起搏电极均缝合于右心室表面心肌裸露区，注意避开血管，两处心外膜起搏电极缝合点距离＞2cm，避免出现短路问题[4]。因二根起搏电极均缝合于右心室心外膜，则无需区分起搏正负极。电极缝合出入心肌处，用5-0 Proline线褥式缝合加固，以达到止血和稳固电极作用。两根心外膜起搏电极穿出心包后7号丝线缝合固定于皮肤上，再行连接心脏起搏器做起搏处理。

2 护 理

2.1 术前护理：心脏瓣膜置换手术患者，通常年龄偏大、病史长且病情重，加上心脏手术创伤大，病情变化大，手术成功及预后的不确定性，患者从而产生孤独、焦虑等心理状态，所以术前医患之间应良好的沟通，充分了解心脏瓣膜置换手术围术期的相关注意事项。对于围术期心脏临时起搏器的使用重点应向患者及其家属详细讲解，告知术后的相关并发症及处理方法。同时建议围术期患者身边不要放置手机、电脑等电子产品，防止出现信号干扰，影响心脏起搏器正常起搏。

2.2 术中护理：①提前准备心脏起搏器、起搏导线及电池，调试心脏起搏器：调试内容包括临时起搏器电压、电流及相关频率[5]。检查起搏器功能状态：打开电源开关，感知和起搏指示灯亮证明电池电源充足。调节起搏电压、电流以及频率：设定起搏器灵敏度（Sencitivity，起搏器感知P波或R波的能力）为3～6 V，输出电流（Output，引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度）为5 mA，一般成人起搏频率为80～100次/分。②妥善固定起搏电极，起搏电极、起搏导线、起搏器三者连接过程要求“三严”：严格保证无菌操作、严禁拉扯起搏电极、严禁对折起搏导线。起搏成功后，注意监测心电图、血压变化，根据实际情况，对起搏频率进行微调。③通过心电监测，观察起搏器是否有效起搏，设置监护导联为Ⅱ导联，利于有效识别起搏信号和准确计算心率。心电监护仪上出现起搏脉冲信号即“起搏钉”，为一振幅大、历时短与心电图基线垂直的线状波动，其后紧接宽大畸形QRS波，T波方向与主波方向相反。

2.3 术后护理：①心脏瓣膜置换术后患者转送监护室，应做好床边交班，注意起搏器工作状态，防止起搏器失灵。通过心电监护，密切观察心律变化，并通过起搏波型，观察起搏效果。②起搏器摆放要求不易碰撞和跌落，一般起搏器悬挂于患者左侧适当高度的输液架上，正面向外便于观察。起搏导线应保持干燥，患者翻身或起床活动时应注意防止折断和脱落。起搏电极插头与起搏导线连接处应避免接触任何液体或金属，局部用纱块包裹，胶布固定于左侧胸壁，同时适当约束患者左上肢，严防人为性拔脱起搏电极。起搏电极于皮肤上缝合处，应定期更换敷料，必要时酒精湿敷。③因患者低温体外循环下心脏瓣膜置换术，术后常出现发热、寒颤及肌肉震颤等可导致心肌电位抑制，继而出现起搏器失灵，所以术后患者应做好保暖护理。

2.4 起搏器起搏效果判断：①心电监测显示心率大于设定的起搏心率时，SENSE指示灯闪烁，定义为自主心率大于起搏心率。②心电监测显示心率等于设定的起搏心率时，PACE指示灯闪烁，定义为起搏器正常工作。③心电监测显示心率与起搏心率交替变化，SENSE与PACE指示灯交替闪烁，常见于心房颤动患者，定义为应调节起搏器起搏频率。则以上3种情况均定义为起搏器治疗有效。心电监测显示心率低于设定的起搏心率时，须考虑如下问题：①起搏导线有无扭曲或脱落；②有起搏信号但无电信号，提示起搏阈值升高；③起搏信号时有时无或完全消失，提示电池用完或导联接触不良；④若出现固定频率起搏，而无按需起搏，考虑起搏器感知不良。所以一旦出现起搏器起搏效果不良时，应根据实际情况仔细检查并加强护理，发现问题应及时报告医师并协助对症处理。

2.5 避免影响起搏器起搏的因素：①纠正电解质紊乱：心脏瓣膜置换术后快速补钾引起的高血钾及长期利尿导致的低血钾，直接影响心肌细胞内外K+浓度，从而影响起搏阈值，导致起搏效果不良。我们发现血钾浓度维持在4.5 mmol/L左右，保持内环境稳定，起搏效果满意。②减轻心肌水肿：术后24～48 h为心肌水肿高峰期，应调大起搏阈值，保持有效起搏，同时常规应用激素及人血白蛋白，改善水钠代谢，减轻心肌水肿。③避免缺氧和二氧化碳蓄积：围术期肺水肿及呼吸机通气不足等，直接导致心肌缺氧，影响起搏功能，则需定期对血气指标进行检测，防止出现缺氧和二氧化碳蓄积[6]。④配合使用正性肌力药物：对于心脏瓣膜置换手术患者，病史长，心脏增大显著，术中心肌缺血时间长，心肌不同程度损害，单纯的心室起搏心脏每搏量有所降低，所以应辅助正性肌力药物，包括多巴胺、肾上腺素、米力农、左西孟旦等，改善心功能处理。

2.6 起搏器并发症的护理要点：①感染：心脏瓣膜置换手术围术期起搏器正常工作时，因起搏导线为心外膜临时植入，且与外界间接性相通，感染是心外膜起搏导线最为常见的并发症。感染包括局部皮肤感染、心包炎、心外膜炎、静脉炎、感染性心内膜炎等，严重时可导致起搏失效甚至死亡。所以治疗中应严格无菌技术操作，防止起搏导线穿刺处皮肤发生感染[7]，同时合理使用抗生素，按时给药，预防感染，如一旦发生感染，应立即更换穿刺部位或者拔除起搏导线，改为心内膜起搏。②严重的室性心律失常：应立即合理设置起搏器参数，复查床边快速血气分析，根据结果及时纠正水、电解质及酸碱平衡，加强心肌营养，改善心肌灌注，减轻心肌水肿，一旦出现恶性心律失常时，立即予心肺复苏，积极处理，确保患者安全。③起搏器急性失灵：立即更换性能良好的起搏器，必要时使用多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等药物提升心率，治疗中要求严密监测患者的各项血流动力学指标，同时检查起搏器故障的原因（起搏导线故障、电极移位、脉冲异常等），针对相应的原因进行分析处理。④围术期部分患者出现左侧胸部及左上肢疼痛不适感，通常因早期起搏器设置电流过大，局部电流刺激左侧胸肌收缩所致，故应及时调整输出电流。

2.7 起搏器停止使用的护理：心脏瓣膜置换手术围术期患者随着心肌水肿、缺氧、电解质紊乱等恢复及药物综合治疗，心功能恢复，预防感染效果良好，患者使用临时起搏器，渐进性出现自主心率高于起搏心率。患者血流动力学稳定，则根据患者实际的心率、血压及活动耐受性，逐步减少起搏心率，待心律和心功能恢复可考虑关闭起搏器。24～48 h后复查心电图正常及无其他特殊情况，可予拔除起搏导线。我们常规起搏导线保留一般不超过2周，拔除起搏导线后局部皮肤应严格消毒，预防感染。

3 结果

本组中135例患者均有效起搏，临时起搏器治疗时间3～12 d。其中14例患者术后第3天开始有起搏脉冲而不能有效起搏，考虑心肌局部水肿引起电流阈值升高，则加大起搏输出电流后能顺利起搏。其中36例患者临时起搏器使用超过7 d，考虑心外膜电极缝合处局部纤维化，电阻升高，电流阈值加大，则治疗过程中都自然提高起搏输出电流，保证有效起搏。2例死于严重低心排出量综合征，1例死于心室纤颤，余132例均顺利停用心外膜临时起搏器，康复出院。

4 讨论

采用右心室双电极起搏导线留置方法，无需区分起搏正负极，在电极接触不良或心脏感应阈值升高时，可将电极导线对调，同样可以达到预定起搏效果。如再次出现起搏效果不理想，可考虑于体表立即缝合留置一根起搏电极（作为正极），与原心外膜留置起搏电极（作为负极）进行测试，并调整电流强度，最终保证有效起搏。通过这种电极留置方法，本组135例患者均有效起搏。故对心脏瓣膜置换手术患者，控制心室律，尤其窦性心律，防止心脏过胀、中心静脉压过高及低心排出量综合征的出现，使患者平稳过渡围术期[8]。

对于心脏瓣膜置换手术患者心外膜临时起搏器的安放，其目的都是治疗或预防因为心脏窦房结-传导束病变或损伤后心跳频率或节律的改变所致的血流动力学紊乱，从而避免危及患者生命的心律紊乱[9]。因此心脏瓣膜置换手术围术期心外膜临时起搏器的使用，对于心脏术后并发的心律失常及心功能不全等是一种非常有价值的治疗方法，而加强围术期的护理，正确使用心脏临时起搏器，尤其对于起搏器知识及专业心脏护理，以便及时发现问题、解决问题，加强对患者的监护，减轻患者心理负担。

综上所述，做好心外膜临时起搏器的护理工作，能帮助心脏瓣膜置换手术患者平稳渡过围术期，改善预后。