程佳文，肖晓君，邓兵水

（1.深圳市第六人民医院 超声科，广东 深圳 518052；2.深圳市人民医院 超声科， 广东 深圳 518000）

压力性尿失禁属于妇女常见的盆底功能障碍性疾病，其发病率维持在25%～57%，对妇女的身心健康造成严重的影响[1-2]。因此，压力性尿失禁的预防、早期诊断和研究显得尤为重要。临床上常采用多种影像学技术对压力性尿失禁患者的盆底结构变化进行研究，由于其对患者机体无损伤，操作比较简单，在临床得到较好的推广[3-4]。本研究采用二维、三维超声对压力性尿失禁患者盆底形态结构的变化进行观察和分析，为临床预防、诊断以及治疗提供科学 依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月—2017年3月于深圳市第六人民医院门诊以及住院治疗的压力性尿失禁妇女98例作为研究组。患者平均年龄（52.5±8.7）岁；平均体重 指 数（body mass index,BMI）（23.1±2.7）kg/m2；盆底脱垂情况0 期35例，1 期53例，2 期10例。纳入标准：年龄≥18 岁；具有生产史，且为自然分娩；自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：合并腹压增高性疾病；合并重大器官损伤；合并腹部手术史的妇女；脊椎腰骶部外伤史；无分娩史；近3 个月服用雌性激素；临床资料不全。选取同期于本院行健康体检的妇女98例作为对照组。妇女平均年龄（51.7±8.9）岁；平均BMI（22.4±2.5）kg/m2；盆底脱垂情况均为0 期。本研究通过医院伦理委员会审查同意。

1.2 方法

本研究采用Voluson E8 型彩色多普勒超声诊断仪（美国GE 公司）检测，腹部容积探头，频率采用4 ～8 MH2。具体步骤包括：研究对象均需要在排空大小便后取仰卧位，采用专用探头套将探头包裹，并于探头套外面涂抹耦合剂。探头置于患者的会阴部，并清晰显示机体盆底正中矢量切面，图像中包括尿道、膀胱、直肠、阴道、肛管、肛直肠角及耻骨联合。采集患者静息状态下以及Valsalva 状态下的二维、三维的图像，将图像收集后采用多普勒超声原装软件进行分析。静息状态下主要检查指标包括：膀胱位置、膀胱颈位置、尿道倾斜度、肛提肌裂孔面积及膀胱尿道后角。Valsalva 动作状态下主要检测的指标包括：膀胱位置（检测的数据以耻骨联合后下缘水平线为标准基线，计算膀胱后壁最低点至基线的距离）、膀胱颈位置（检测的数据以耻骨联合后下缘水平线为标准基线，检测尿道和膀胱的连接处至基线的距离，其位置位于基线上方时数据为正值，反之为负值）、尿道倾斜度（近段尿道和中轴线的夹角角度，向背部倾斜的角度为正值，向腹部倾斜为负值）、肛提肌裂孔面积（容积线放置于耻骨联合下缘和肛直肠角的平面，启动实时监测三维模式，沿肛提肌裂孔内侧计算裂孔面积）、膀胱尿道后角（近段尿道和膀胱后壁的夹角角度）、尿道旋转角（在最大的运动状态下近段尿道与静息状态下的偏移角度）及膀胱颈移动度（静息状态下膀胱颈的位置与最大动作状态下膀胱颈的差值）。比较两组患者尿道内口漏斗形成 情况。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量数据以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较

两组的年龄、BMI 比较，差异无统计学意义（t=0.792 和0.443，P=0.201 和0.532），具有可比性。

2.2 两组静息状态下各临床指标比较

两组静息状态下尿道倾斜度、肛提肌裂孔面积和膀胱尿道后角比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组尿道倾斜度、膀胱尿道后角小于对照组（P＜0.05），研究组肛提肌裂孔面积大于对照组（P＜0.05）。见 表1。

表1 两组静息状态下各临床指标比较 （n =98，±s）

表1 两组静息状态下各临床指标比较 （n =98，±s）

组别 膀胱位置/mm 膀胱颈位置/mm 尿道倾斜度/（°） 肛提肌裂孔面积/cm2 膀胱尿道后角/（°）研究组 28.3±2.8 28.2±2.9 16.8±5.1 14.2±2.1 119.5±17.3对照组 27.5±3.1 27.4±3.0 23.5±4.9 11.5±1.9 124.2±16.8 t 值 0.726 0.421 8.027 4.928 9.229 P 值 0.264 0.593 0.000 0.000 0.000

2.3 两组Valsalva 状态下各临床指标比较

两组Valsalva 状态下膀胱位置、膀胱颈位置、尿道倾斜度、肛提肌裂孔面积和膀胱尿道后角比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组膀胱位置、膀胱颈位置低于对照组，研究组尿道倾斜度、肛提肌裂孔面积和膀胱尿道后角高于对照组。见表2。

表2 两组Valsalva 状态下各临床指标比较 （n =98，±s）

表2 两组Valsalva 状态下各临床指标比较 （n =98，±s）

组别 膀胱位置/mm 膀胱颈位置/mm 尿道倾斜度/（°） 肛提肌裂孔面积/cm2 膀胱尿道后角/（°）研究组 -1.5±3.4 -1.7±3.5 45.2±10.1 24.5±6.1 154.7±12.4对照组 10.9±4.3 10.7±4.1 14.7±5.6 15.9±3.9 140.5±10.5 t 值 11.826 10.773 20.531 6.829 9.026 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组膀胱颈移动度、尿道旋转角比较

两组膀胱颈移动度、尿道旋转角比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组大于对照组。见表3。

表3 两组膀胱颈移动度和尿道旋转角的比较 （n =98，±s）

表3 两组膀胱颈移动度和尿道旋转角的比较 （n =98，±s）

组别 膀胱颈移动度/mm 尿道旋转角/（°）研究组 29.9±3.3 52.6±10.3对照组 16.7±4.0 30.3±6.2 t 值 9.273 11.367 P 值 0.000 0.000

2.5 两组尿道口漏斗形成率的比较

研究组患者尿道口漏斗形成率为82.7%，对照组为7.1%，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=112.355，P=0.000），研究组高于对照组。

3 讨论

压力性尿失禁发生的病因很多，其关键因素是机体盆底的组织支撑力降低，膀胱与尿道的连接处活动度提升和膀胱尿道内口异常开放，造成尿道与膀胱颈的功能障碍[5-6]。其发病机制尚存在争议，吊床理论、整体理论以及压力传导理论均指出，压力性尿失禁的发生及发展与膀胱内的压力以及尿道周围、膀胱周围的结构存在密切联系[7-8]。但是目前关于压力性尿失禁的诊断缺乏认可的金标准，尿动力学检查的方法虽然在临床得到较广泛的认可，但是其操作步骤繁琐，价格昂贵，属于侵入式检查，而且最重要的是不能为临床检查和治疗提供下尿道的形态。而盆底超声因操作简单、方便经济等优势在临床逐渐受到重视[9-10]。 本研究将盆底超声影像研究技术应用于妇女压力性尿失禁，不仅可以有效地多平面动态成像，还可以有效地观察尿道、膀胱以及盆底肌肉的情况，属于一种可操作、稳定的技术。

本研究中研究组静息状态下的尿道倾斜度低于对照组，研究组患者肛提肌裂孔面积大于对照组。结果提示，压力性尿失禁的患者尿道倾斜度降低，肛提肌裂孔增大。正常的控尿机制主要依靠膀胱颈、尿道以及周围的组织结构进行控尿作用，并结合括约肌的功能发挥其作用。但是也有研究指出，肛提肌具有协助控尿的作用[11-12]。静息状态下，进行盆底超声影像研究了解膀胱以及尿道等形态结构、位置，可以有效地确定膀胱和尿道周围的支持结构是否存在明显的缺陷。与对照组相比，研究组尿道的位置以及膀胱的位置更向下和向后移动，尿道亦表现出更为弯曲的特点。因此，可以推测压力性尿失禁患者的尿道以及肛提肌等支持结构存在严重的缺陷，盆底结构疏松，诱发尿道位置的改变。

本研究中研究组Valsalva 状态下尿道倾斜度、膀胱尿道后角及肛提肌裂孔面积高于对照组。结果提示，与静息状态下的结果相比，Valsalva 状态下患者的盆底结构的缺陷更加明显，和其他学者的报道类似，可以推测压力性尿失禁患者的膀胱颈与尿道等周围的支持组织存在明显的缺陷[13-14]。盆底的结构疏松，导致尿道的位置向下移动，在腹压明显升高时，尿道无法正常关闭，尿道的有效长度缩短，本研究发现，尿道的弯曲严重，尿道内的压力无法抵抗膀胱内的压力，从而导致尿失禁。

本研究中研究组患者尿道口漏斗形成比例高于对照组，结果提示，压力性尿失禁患者的尿道口漏斗形成率明显升高，可以作为压力性尿失禁患者的诊断指标之一，与诸多研究相似[15-17]。但是本研究只研究了压力性尿失禁患者与对照组之间盆底的差异，后续可以研究盆底超声用于压力性尿失禁的早期诊断以及预后评估。

综上所述，盆底超声影像技术可以有效地鉴别压力性尿失禁盆底形态的改变。压力性尿失禁的发生与尿道、膀胱颈以及肛提肌等支持结构的缺陷存在密切的联系。