吴平平

肛提肌是女性盆腔底部重要生理结构之一，在支撑盆腔器官方面发挥关键作用，一旦该结构发生损伤，易诱发女性出现盆腔脏器脱垂及盆底功能障碍，对女性身心健康和生活质量造成不利影响[1]。女性妊娠及分娩过程均会对肛提肌造成损伤，采取准确有效的检测方式对女性产后肛提肌损伤状况进行诊断，评估女性生产盆底功能状况，并制定科学合理的治疗方案，对提高女性产后康复水平具有重要价值。本研究探讨经会阴三维超声用于诊断女性产后肛提肌损伤情况的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月至2021 年2 月于温州医科大学附属苍南医院行产后（产后6～8 周）检查的460例产妇为研究对象，年龄22～39 岁，平均（27.0±4.6）岁；经阴道自然分娩251例，剖宫产分娩147 例，经阴道助产分娩62 例。所有患者均自愿参与研究并签署知情同意书。本研究方案经本院伦理委员会审核通过，且相关内容的制定符合《世界赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）单胎足月妊娠；（2）初产妇。排除标准：（1）有人工流产及腹腔、盆腔手术史者；（2）泌尿、生殖系统炎症及感染性疾病者；（3）心脑血管、代谢内分泌基础性疾病者；（4）妊娠期合并症者；（5）其他原因所致盆底功能损伤者；（6）精神及认知功能障碍性疾病，无法正常交流者。

1.3 方法 所有受试者均于产后6～8周经会阴三维超声检测肛提肌情况。检测前排空膀胱和直肠，仰卧，取截石位，采用美国GE Volusion E8 型彩色多普勒超声诊断仪，配套RAB4-8L三维容积探头，频率为4.5～7.5 MHz，使用一次性探头套置于探头上，缓慢置入会阴，紧贴两侧大阴唇之间二维扫查角度为70 °，实时三维容积角度为85°。获取盆底标准正中矢状面，以耻骨联合后下缘为参考点，从前侧向后常规探查前盆腔（耻骨联合、尿道、膀胱颈）、中盆腔（阴道、宫颈）及后盆腔（直肠、直肠壶腹部、肛管）等组织结构情况。随后启动TUI 模式，将轴平面的最小盆膈裂孔平面（耻骨联合内下缘和肛管直肠连接部水平面）定义为基准面，单层平面间隔为2.5 mm，从足侧5.0 mm 至头侧12.5 mm 可获得8 幅连续层面图像，包括最小盆膈裂孔层面图像、最小盆膈裂孔平面下方的2个层面图像及最小盆膈裂孔平面上方的5 个层面图像，以3 幅或3 幅以上连续层面图像存在肌纤维回声连续性中断作为肛提肌损伤诊断标准。并在受试者静息状态下和最大Valsalva 动作状态下（屏气并向下用力至最大腹压时）采集超声影像，采用三维重建成像软件进行后处理，在肛提肌裂孔标准平面上分别测量两种状态下肛提肌裂孔面积。

1.4 统计方法 应用SPSS 23.0 统计件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，两组比较采用t 检验；计数资料比较采用2检验；相关性分析采用Pearson 检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分娩方式女性产后肛提肌损伤情况 不同分娩方式女性产后肛提肌损伤发生率差异有统计学意义（2=60.628，P＜0.05），经阴道助产分娩组＞经阴道自然分娩组＞剖宫产组（2≥13.734，均P ＜0.05），见表1。

表1 不同分娩方式女性产后肛提肌损伤情况比较 例（%）

2.2 不同分娩方式女性产后肛提肌裂孔面积比较 不同分娩方式女性产后静息状态和最大Valsalva 动作状态肛提肌裂孔面积差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；经阴道助产分娩组＞经阴道自然分娩组＞剖宫产组（t≥4.192，均P ＜0.05），见表2。

表2 不同分娩方式女性产后肛提肌裂孔面积比较 cm2

2.3 肛提肌损伤组与未损伤组一般资料比较 经阴道自然分娩女性中，肛提肌损伤组与未损伤组在年龄、孕前体质量指数和超声检测时体质量指数方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），而肛提肌损伤组第二产程和新生儿出生体质量均高于未损伤组（均P ＜0.05），见表3。经阴道自然分娩女性产后6～8 周肛提肌裂孔面积与第二产程和新生儿出生体质量呈正相关（r=0.891、0.726，均P＜0.05）。

表3 经阴道自然分娩女性中肛提肌损伤组与未损伤组一般资料比较

3 讨论

肛提肌是封闭骨盆出口的一组宽厚扁平肌群，主要由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂尾肌组成左右两侧基本对称的肌纤维，起源于耻骨降支内面向内，下方聚集成漏斗状，是盆底重要的支持结构。肛提肌纤维生理结构的健全和正常裂孔的稳定闭合状态是肛提肌发挥正常生理功能的重要基础。临床研究显示，约60%的产后盆底功能障碍患者伴有不同程度的肛提肌损伤[2]。采用准确有效的检测方式对女性产后肛提肌损伤状况进行评估，是指导临床制定康复训练和治疗措施的重要基础。

目前临床用于评估肛提肌损伤情况的检测方式主要包括MRI、CT、妇科阴道触诊及经会阴超声检查。MRI 以其高分辨率的特点成为临床评估肛提肌损伤的“金标准”，但价格高、耗时长，不适于大规模筛查[3]。CT 虽成像清晰，分辨率较高，但有辐射，且图像后处理过程耗时较长。妇科阴道触诊检查主观性较强，对医师诊断经验及操作技巧具有较高要求。经会阴三维超声可实时动态观测肛提肌结构状况，采用三维容积探头分辨率较高，无辐射，价格低廉，且可重复采集图像，便于医师后续对肛提肌损伤情况进行更加充分客观的分析[4]。

本研究显示，不同分娩方式女性产后肛提肌损伤发生率和静息状态、最大Valsalva 动作状态肛提肌裂孔面积差异均有统计学意义（均P ＜0.05），经阴道助产分娩组产后肛提肌损伤发生率和静息状态、最大Valsalva 动作状态肛提肌裂孔面积均显著高于经阴道自然分娩组和剖宫产组，且经阴道自然分娩组显著高于剖宫产组。这说明剖宫产、经阴道自然分娩和经阴道助产分娩对女性肛提肌损伤程度和风险依次增加。经阴道自然分娩时肛提肌肌纤维受到高强度拉伸刺激，容易出现撕裂损伤；而助产分娩较前者受到更大的机械压迫及被动扩张刺激；剖宫产仅在妊娠过程产生机械刺激，故肛提肌损伤程度和风险大幅降低[5]。白云等[6]研究显示，女性产后肛提肌损伤与第二产程过长和新生儿出生体质量过大密切相关。本研究发现，经阴道自然分娩女性产后肛提肌损伤女性第二产程和新生儿出生体质量均高于未损伤女性（均P ＜0.05），且经阴道自然分娩女性产后6～8 周肛提肌裂孔面积与第二产程和新生儿出生体质量呈正相关（r=0.891、0.726，均P ＜0.05）。因第二产程过长和新生儿出生体质量对肛提肌机械作用时间加长，娩出过程中拉伸扩张作用力加大，故增加了肛提肌损伤风险。