张 敏，朱 琼，黄学菁，詹松华，吴 瑜，张冬晴，沈 嫱，杨辰瑶

（上海中医药大学附属曙光医院放射科，上海 200021）

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是临床较常见的女性盆底功能障碍性疾病［1］。目前，临床对POP 的疾病进展诊断多采取国际尿控协会POP 量化分期法（POP-Q）［2］。该分期对脱垂的解剖结构及内容物进行客观性评价，进一步降低了由于主观评价造成的误差，对临床推广及疾病的精准分期具有重要意义，也为后期的精准治疗奠定基础［3］。MRI 具有很高的软组织分辨力，能反映盆底结构解剖细节［4］，静动态MRI 序列可准确识别盆底肌肉、筋膜等，且无创、无辐射，对POP 的早期诊断具有良好的效果［5］。肛提肌损伤与POP 关系密切，有研究认为其是导致盆底功能障碍的直接原因［6］。目前，盆底功能障碍主要采用手术治疗，但因其早期症状不典型，且可能合并多个盆腔组织或器官的脱垂［7］，治疗时易遗漏，导致手术效果降低［8］。本研究主要通过分析肛提肌MRI 定量参数与POP 症状的相关性及其对POP量化分期的评估价值，以期为早期提示盆底功能障碍的发生、发展提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取前瞻性研究，选择2018 年3 月至2021 年10 月我院收治的150 例POP 患者为观察组，其中剖宫产85 例，经阴道分娩65 例；年龄43～67 岁，平 均（52.6±2.36）岁；体 质 量 指 数（BMI）（24.11±2.03）kg/m2；POP-Q 分期Ⅰ期60 例，Ⅱ期33 例，Ⅲ期25 例，Ⅳ期32 例。另选取150 例同期健康体检的志愿者作为对照组，年龄40～69 岁，平均（51.32±3.08）岁；BMI（24.22±2.09）kg/m2。2 组年龄、BMI 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：均符合国际尿控协会制定的POP 诊断标准［2］及择期手术治疗患者。POP-Q 量化分期标准采用6 个点描述前、中、后盆腔脱垂的情况。Aa 与Ba 点反映前盆腔脱垂的情况；C和D 点反映中盆腔脱垂情况；Ap 与Bp 点代表后盆腔情况。6 个点以处女膜缘为界，平处女膜缘为0，在其上方为负值，下方为正值，单位为厘米（cm）。各点＜-1 cm 为Ⅰ期，-1～1 cm 为Ⅱ期，＞1 cm～＜阴道全长-2 cm 为Ⅲ期，≥阴道全长-2 cm 为Ⅳ期。②排除标准：合并恶性肿瘤、泌尿系统疾病、脊柱外伤，及以心、肝、肾功能障碍者。

1.3 仪器与方法 2 组均行MRI 检查。采用Siemens Skyra 3.0 T MRI 扫描仪行盆腔平扫。扫描参数：SE序列，T1WI 横断位，TR 250 ms，TE 6 ms；T2WI 横断位，TR 3 500 ms，TE 90 ms；以上序列视野280 mm×280 mm，层厚3 mm，层距1 mm。检查前嘱患者排空直肠，膀胱适度充盈，双膝轻度外展，充分训练提肛及最大腹压下排空膀胱、直肠及Valsalva 动作。分别于Valsalva 动作状态及肛提肌收缩状态行动态扫描，采用动态单次激发快速自旋回波（single-shot turbo spin echo，SSTSE）序列扫描，TR 1 500 ms，TE 98 ms，视野380 mm×380 mm，层厚4 mm，激励次数2。检查时嘱患者重复屏气多次用力，从而获得最大屏气用力时的最大脱垂程度图像［8］。再依次对静息状态、Valsalva 动作状态、肛提肌收缩状态的肛提肌裂孔长度及面积进行测量。

1.4 观察指标 由2 位影像医师采用双盲法对2 组肛提肌裂孔长度及面积进行测量并比较，于耻骨联合下缘水平进行测量，测量层面保持一致，所得数值取平均值（图1）。比较2 组静息状态、肛提肌收缩状态、Valsalva 动作状态的肛提肌裂孔长度及面积；比较不同POP-Q 分期患者静息状态、Valsalva 动作状态、肛提肌收缩状态的肛提肌裂孔长度及面积（图2）。

图1 女，62 岁，盆底功能障碍图1a 耻骨联合下缘水平，测量肛提肌裂孔面积图1b 耻骨联合下缘水平，测量肛提肌裂孔长度图2 女，52 岁，子宫脱垂9 年图2a～2c 分别为静息状态、肛提肌收缩状态、Valsalva 动作状态MRI 图像。MRI 动态扫描可直观显示盆腔器官脱垂的程度

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较行t 检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。采用Spearman 分析对POP-Q 分期与静息状态、Valsalva 动作状态、肛提肌收缩状态的肛提肌裂孔长度及面积的相关性进行分析。绘制ROC 曲线分析不同状态下肛提肌裂孔长度及面积对POP 量化分期的预测效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组不同状态下肛提肌裂孔长度及面积比较（表1）观察组静息状态、Valsalva 动作状态及肛提肌收缩状态的肛提肌裂孔长度和面积均显著高于对照组（均P＜0.001）。

表1 2 组不同状态下肛提肌裂孔长度及面积比较（）

表1 2 组不同状态下肛提肌裂孔长度及面积比较（）

2.2 不同POP-Q 分期肛提肌裂孔长度及面积比较（表2）不同POP-Q 分期患者的静息状态肛提肌裂孔长度及面积比较、Valsalva 动作状态肛提肌裂孔长度及面积比较、肛提肌收缩状态的肛提肌裂孔长度及面积比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。两两比较发现，静息状态、Valsalva 动作状态、肛提肌收缩状态的肛提肌裂孔长度及面积从低到高依次为POP-Q 分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者。

表2 不同POP-Q 分期患者的肛提肌裂孔长度及面积比较（）

表2 不同POP-Q 分期患者的肛提肌裂孔长度及面积比较（）

2.3 相关性分析 Spearman 相关性分析发现，患者静息状态肛提肌裂孔长度及面积与疾病进程的相关系数为0.526、0.632；Valsalva 动作状态肛提肌裂孔长度及面积的相关系数为0.552、0.555；肛提肌收缩状态的肛提肌裂孔长度及面积相关系数为0.717、0.891。表明肛提肌收缩状态的肛提肌裂孔长度及面积与疾病进展均呈正相关。

2.4 ROC 曲线分析（表3）ROC 曲线分析表明，静息状态、Valsalva 动作状态、肛提肌收缩状态的肛提肌裂孔长度及面积联合检测对POP 量化分期的预测效能的AUC 显著高于单独检测。

表3 不同状态下肛提肌裂孔长度及面积对POP 量化分期预测效能的ROC 曲线分析

3 讨论

POP 早期临床症状不典型，随病情进展，患者可感觉阴道有块状物体脱出，同时伴不同程度的腰骶部酸痛及下坠感［9］。虽不会对患者生命造成威胁，但严重影响其生活质量。目前POP 的病因尚不明确。有研究认为，妊娠、分娩、雌激素或基因的异常表达均是造成患者疾病进展的重要原因［10］。也有研究认为，肥胖造成长期腹压较高，也可引起盆底肌肉及韧带功能障碍，导致肛提肌功能异常，引发盆腔器官脱垂［11］。目前临床主要采取POP-Q 对POP 进行评估，而该分期主要通过阴道前壁、顶部及后壁6 个点对局部病灶部位进行量化分析。超声虽可对病灶部位的膨出情况进行检测，但在测量过程中可因防御性肛提肌收缩导致假阴性结果，而MRI 检查可有效避免假阴性结果［12］。

研究认为，肛提肌损伤是POP、压力性尿失禁等盆底功能障碍病变发生、发展的重要因素［13］。肛提肌的力量和完整性对保护生殖器裂孔的结构和大小至关重要［14］。肛提肌正常是向中心位置倾斜的立体结构，分为耻骨直肠肌和髂尾肌：耻骨直肠肌是一种粗大的U 形肌，起源于2 个耻骨支，在直肠周围形成1 条吊索，包括骨盆裂孔，通向尿道、阴道和肛门直肠［15］；髂尾肌是一种薄而平的横膈膜样肌肉，起源于肛提肌腱弓，覆盖闭孔肌内侧厚壁筋膜，并插入尾骨。肛提肌结构闭合盆腔，其在尿失禁和生殖器脱垂的发病机制中起着重要作用。正常情况下肛提肌反射性缩小，可引起肛提肌裂孔缩小。在疾病进展中，肛提肌收缩能力及肌肉力量下降［16］；肛提肌的受损或萎缩性病变，均可引起裂孔增大，导致疾病进展。不同状态下肛提肌裂孔的大小及面积并不相同，因此在疾病诊断时，需对不同状态的肛提肌裂孔大小及面积进行评估［17］。本研究通过对患者的静息状态、Valsalva 动作状态、肛提肌收缩状态的肛提肌裂孔长度及面积综合分析，发现不同状态肛提肌裂孔长度及面积均与脱垂程度相关，联合诊断可显著提升对患者盆底功能障碍的诊断效能。可见，MRI 能够客观、精确地提示肛提肌形态及完整性异常，为POP量化分期提供良好依据；通过分析肛提肌裂孔长度及面积在静息状态、收缩状态及动作状态的变化差异，能够预估盆底功能障碍的发生、发展。

综上所述，不同状态肛提肌裂孔长度及面积联合检测对POP 量化分期的效能显著高于单独检测，可在一定程度上避免不同状态造成的诊断误差。肛提肌MRI 定量参数与POP 量化分期呈较明显相关性，可作为症状评估的重要依据。