汪沛 牛璐 符国才 张庆福

种植义齿修复已经发展成为牙列缺损缺失修复治疗首选的常规方案［1］，种植成功与否、修复效果是否理想，受到多方面因素的影响［2］。种植体在牙槽骨中的良好三维植入位置，是获得理想修复的重要基础，缺牙位点牙槽骨的形态、高度、宽度、倾斜度及与对颌牙槽骨的位置关系等客观骨质条件，在很大程度上限制着种植体的三维植入位置，其中种植体植入的颊舌侧轴向与不同区域牙槽骨的颊舌向倾斜度关系密切［3］。

牙槽骨是颌骨包绕牙根的突起部分，由牙槽基骨和突起两部分组成，相对于颌骨而言存在不同程度的颊舌向生理倾斜度，在牙齿脱落后该倾斜度虽会有不同程度的改变，但仍然存在并影响种植体植入轴向的选择。全部牙齿顺序排列组成牙弓，对应的牙槽骨相互连接为完整的牙槽弓，牙槽弓不同区域牙槽骨颊舌向倾斜度存在差异，了解和掌握其特点有利于正确引导种植体植入的方向。郭小龙等［4］采用CBCT（Cone beam computed tomography，CBCT），通过固定数值切片确定测量层面的方法，对上颌牙槽骨颊舌向倾斜度进行研究分析，结果表明上颌前牙区牙槽骨颊舌向倾斜度较大，其次是前磨牙区，磨牙区牙槽骨则趋向垂直，该研究选择的测量层面与牙位的对应性不足，牙槽骨颊舌向倾斜度区域差异分析是基于传统牙弓分区，在指导临床应用方面存在一定的局限性。张庆福等［5］从种植需要出发，结合牙槽骨区域性解剖差异等多方面因素，提出将牙弓牙槽弓分为弓顶区、弓肩区和弓体区。符国才等［6］利用口腔全景X线片对上颌牙槽骨高度的测量研究表明，牙槽骨高度在弓顶区、弓肩区、弓体区具有明显的区域性差异，对不同区域种植体植入面临的骨量问题及解决方案选择具有指导意义。本研究利用CBCT影像对上颌不同牙位牙槽骨颊舌向倾斜度进行测量，结合牙弓牙槽弓新分区，对上颌牙槽骨倾斜度及其区域特点进行统计分析，以期为临床不同区域种植体植入的颊舌侧轴向选择确定提供指导和帮助。

1.材料与方法

1.1 研究对象 从海军军医大学第一附属医院虹口院区口腔影像数据库中，随机抽取2018年1月至2019年12月拍摄的成年患者CBCT影像，根据纳入与排除标准，最终选取符合条件的50例CBCT影像作为测量分析对象，其中男性28例，女性22例，年龄18-65岁，平均43.5岁。研究对象纳入标准：①成年患者；②影像清晰、完整，颌骨左右基本对称，无明显颌骨发育异常；③牙列完整，咬合关系正常。排除标准：①上颌牙列不完整者（17-27）；②存在影响牙位确定的个别牙错位或牙列拥挤等牙颌畸形，或处于正畸治疗中的患者；③中重度牙周炎患者；④颌骨病变累及牙槽骨者；⑤颌骨牙槽骨外伤、手术史患者。

1.2 影像资料采集与处理 影像采集设备与参数：利用iCAT CBCT机（KaVo Sybron公司，美国）进行扫描，扫描过程患者取坐位，调整扫描固定架，患者眶耳平面（头颅处于标准解剖体位时，连接两侧外耳门上缘点与眶下缘点时所形成的平面）与地面平行，颌面部正中矢状面与辅助光标重叠，设置扫描视野：直径16cm，高度13cm；设定KVP=120，mAs=37.07，曝光时间26.9s，体素：0.25mm。影像的获取通过CBCT自带软件iCATVision完成，导出原始影像数据，使用Invivo5（Anatomage公司，美国）软件载入影像数据并进行影像重建，确定测量层面、牙槽骨长轴线与牙体长轴线进行观察测量。

1.3 牙槽骨颊舌向倾斜度测量

1.3.1 牙槽骨倾斜度测量层面的选择在CBCT重建影像的牙列弧形线上，以每颗牙近远中向的中点为切割平面（鉴于牙齿长轴均存在不同程度近远中向倾斜，切牙以穿过切端中点的垂直线作为切割平面，其余牙齿均以穿过牙冠近远中最大径中点的垂直线作为切割平面），分别获得右上颌第二磨牙至左上颌第二磨牙相对应的测量层面，附图为14个牙位的测量层面示意图（图1）。

1.3.2 牙槽骨颊舌向倾斜长轴的确定 在测量层面上，将唇颊侧牙槽骨顶部近牙面处定为a点，自a点向舌侧作与水平面平行的延长线，延长线与舌侧牙槽骨的舌侧表面相交的点定为b点，将a、b点连线获得线段ab，其中点命为名为c点;将ab连线向牙槽骨根方平行移至牙槽基骨底部，该线与牙槽基骨底部颊舌侧最宽处的交点，分别命名为A点、B点，A、B两点相连获得线段AB，取AB线段的中点定名为C点;将C、c两点相连，获得的连线为牙槽骨颊舌向倾斜长轴线，标记为AL线（图2）。

图1 不同牙位牙槽骨测量断面的确定

图2 牙齿、牙槽骨倾斜长轴的确定与倾斜度测量

1.3.3 牙槽骨颊舌向倾斜度的测量 在确定每颗牙齿牙槽骨的AL线后，AL线与垂直线（VL）所成夹角（α）的角度，即为对应牙位牙槽骨颊舌向倾斜度（图2）。每个牙位牙槽骨颊舌向倾斜度测量断面、长轴的确定及角度测量，均由同一位测量者间断重复5次，去除最大与最小测量值后，取3次测量的平均值记录为对应牙槽骨的颊舌向倾斜度。

1.3.4 牙体长轴颊舌向倾斜度测量 根据牙体长轴特点和临床实际需要，本研究仅对弓顶区、弓肩区牙体长轴颊舌向倾斜度进行测量。弓顶区切牙切缘点与根尖点连线、弓肩区尖牙根尖点与牙尖点连线、前磨牙根尖点或根柱中点与中央窝点连线，为对应牙齿牙体长轴线，标记为DL线，DL线与VL线所成夹角（β）的角度，即为牙体长轴颊舌向倾斜度（图2）。每个牙位同一位测量者间断重复测量三次，取平均值记录为牙体长轴颊舌向倾斜度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。各牙齿对应牙槽骨颊舌向倾斜度及牙齿长轴颊舌向倾斜度采用均数±标准差表示，同名对称牙齿牙体长轴与牙槽骨倾斜度采用配对t检验，各局域内不同牙齿牙槽骨倾斜度差异采用配对t检验。统计分析不区分年龄组、男女性别差异。检验水准α设为0.05。

2.结果

2.1 牙槽骨倾斜度 结果显示弓顶区牙槽骨颊舌向倾斜度较大，中切牙位置平均约30.4°，侧切牙位置约44.5°;弓肩区自尖牙向前磨牙，倾斜度趋于减小，其中尖牙位置平均约37.6°，第一前磨牙位置平均约25°，第二前磨牙位置平均约16°;弓体区牙槽骨颊舌向倾斜度较小，第一磨牙位置平均约3.9°，第二磨牙位置平均约3.6°。不同牙位牙槽骨颊舌向倾斜度存在个体间差异，在弓顶区和弓肩区，个体间相同牙位牙槽骨颊舌向倾斜度最大可相差30°以上，弓体区个体间差异相对要小，但弓体区少数病例牙槽骨略向舌侧倾斜，同名对称牙，牙槽骨颊舌向倾斜度的平均值没有明显差异（P＞0.05）(表一）。不同牙位牙槽骨颊舌向倾斜度折线图（均数±标准差），更直观地显示了牙槽骨颊舌向倾斜度的区域特点及左右侧对称性，折线红色、蓝色、绿色分别代表弓顶区、弓肩区和弓体区，（图3）。

表1 上颌不同牙位牙槽骨颊舌向倾斜度（均数±标准差，n=50）

图3 上颌各区域不同牙位牙槽骨颊舌向倾斜度大小及其分布

2.2 不同区域牙槽骨倾斜度的特点 弓顶区中切牙牙槽骨颊舌向倾斜度，虽有少数病例倾斜度小于20°，但平均大于30°，侧切牙牙槽骨颊舌向倾斜度平均大于40°，测量对象没发现小于20°的病例，侧切牙与中切牙牙槽骨颊舌向倾斜度平均值差异明显（P＜0.05）（表2）;弓肩区牙槽骨颊舌向倾斜度自尖牙至第二前磨牙渐次减小，平均减小幅度分别为12°和9°左右，相互之间牙槽骨平均倾斜度差异明显（P＜0.05）（表3）;弓体区不同牙齿牙槽骨颊舌向倾斜度差异不大（P＞0.05），平均颊舌向倾斜度均不足5°（表4）。

表2 弓顶区不同牙齿牙槽骨颊舌向倾斜度（均数±标准差，n=50）

表3 弓肩区不同牙齿牙槽骨颊舌向倾斜度（均数±标准差，n=50）

表4 弓体区不同牙齿牙槽骨颊舌向倾斜度（均数±标准差，n=50）

2.3 牙体长轴、牙槽骨倾斜度比较 在弓顶区和弓肩区，所有牙齿牙体长轴颊舌向倾斜度平均值，均小于相应牙槽骨的颊舌向倾斜度，除中切牙外，每个牙位牙槽骨与牙体长轴颊舌向倾斜度的平均值存在差异（P＜0.05），平均倾斜度差异值均在10°以上（表5）。不同牙位牙体长轴颊舌向倾斜度折线图（均数±标准差），红色、蓝色分别表示弓顶区、弓肩区，直观地显示出了牙体长轴倾斜度的左右对称性和区域性特点与差异，弓顶区牙齿之间倾斜度无明显差异，弓肩区自尖牙至第二前磨牙，倾斜度明显逐渐减小（图4）。

表5 牙体长轴与牙槽骨颊舌向倾斜度（均数±标准差，n=50）

图4 弓顶区、弓肩区牙体长轴颊舌向倾斜度大小及分布

3.讨论

口腔颌面CBCT诞生于上世纪90年代末，由于其具有影像精度与各向同性空间分辨力高、能提供三维测量、成像格式与第三方软件兼容性好、与传统CT相比辐射剂量低等多方面的优势，迅速在口腔医学领域得到广泛应用［7］。在口腔种植领域，CBCT大幅度提升了口腔种植体植入的精度和植入手术的安全性，特别是快速推动了数字化种植修复的发展和临床应用，在与口腔种植相关的牙槽骨测量分析研究方面，CBCT更是已成为主要的技术手段［8,9］。牙槽骨颊舌向倾斜度影响种植体植入轴向的选择，利用CBCT对牙槽骨倾斜度进行测量研究的报道虽然不少，相关研究关注的重点多集中在牙弓前段牙槽骨的倾斜度［10,11］，郭小龙等［4］对上颌牙槽骨颊舌向倾斜度的研究表明，前牙区牙槽骨颊舌向倾斜度最大，前磨牙区次之，磨牙区则趋于垂直，该研究的测量层面虽然达24层，但测量层面与牙位对应性不够，所得出的上颌牙槽骨颊舌向倾斜度的区域性差异的结论，是基于传统的前牙、前磨牙和磨牙的牙弓分区方法。随着种植技术的发展，尤其是全牙弓种植固定修复应用的普及，有必要对更适用于口腔种植需要的牙弓牙槽弓分区及牙槽骨的区域性解剖特点进行研究，从而更好地为口腔种植临床工作提供支持。

本研究以牙位为参考点，对上颌牙槽骨颊舌向倾斜度进行测量，基于张庆福等［5］提出的牙弓牙槽弓新分区，统计分析上颌牙槽骨颊舌向倾斜度的区域性特点，研究的出发点、测量位点选择与此前研究存在不同，同时考虑到天然牙长轴倾斜度与牙槽骨倾斜度不一致的程度及其临床意义，本研究同时对弓顶区、弓肩区牙齿牙体长轴颊舌向倾斜度进行了测量。本研究中，左右对称牙齿间牙槽骨的平均倾斜度不存在差异，弓顶区牙槽骨平均倾斜度均大于30°，侧切牙牙槽骨倾斜度大于中切牙，这与郭小龙等［4］的研究一致，但侧切牙位置倾斜度平均达44°，大于宿玉成等对上颌牙槽骨倾斜度的描述［12］；在弓肩区自尖牙至第二前磨牙，牙槽骨平均倾斜度大幅度逐渐减小，这与郭小龙等研究一致，但本研究发现减小幅度均在10°左右，同时尖牙牙槽骨倾斜度小于侧切牙，但大于中切牙，这与其研究略有不同；弓体区牙槽骨平均倾斜度均不大于5°，同时牙齿之间差异不明显。牙齿长轴颊舌向平均倾斜度均小于牙槽骨平均倾斜度，从二者差异程度来看，在弓顶区侧切牙差异明显，在弓肩区则普遍存在很大程度差异。

从临床应用角度分析，本研究显示在弓顶区牙槽骨颊舌向倾斜度均较大，而且牙体长轴与牙槽骨颊舌向倾斜度存在一定的不一致性，该区域是种植美学重点关注的区域［13］，该区域种植体颊舌向植入方向对美学和生物力学均有影响［14］。研究显示种植体植入的颊舌向倾斜度如果超过20°，不仅会增加修复的难度，还会因应力集中导致种植体周围骨质吸收［15,16］。由于弓顶区牙槽骨颊舌向倾斜度平均大于30°，所以在该区进行种植体植入时，绝大多数需要作种植体轴向的调整，少数牙槽骨唇舌向倾斜度过大者，无法在牙槽骨内获得理想的种植体轴向调整时，应该考虑通过骨增量等辅助手段，改善牙槽骨的颊舌向倾斜度。弓肩区为牙列的转角位置，牙槽骨倾斜度在该区域变化幅度大，牙体长轴倾斜度与牙槽骨倾斜度的不一致性也较大，种植体植入的轴向同样需要认真掌控，在进行即刻种植时尤其需要引起注意。弓体区牙槽骨倾斜度很小，牙体长轴倾斜度与牙槽骨倾斜度差异不大，同时该区域牙槽骨宽度一般较好，如果骨量不受限制，种植体的植入方向应该以修复引导为主。

近年来，针对无牙颌或绝大多数牙慢性重度牙周炎的患者，全牙弓种植固定修复的临床应用越来越多，该修复方法利用在牙槽弓分散植入的数颗种植体（一般至少4颗），支持全牙弓固定修复体［17,18］。种植体植入时需要密切关注牙槽弓的分区以及不同区域牙槽骨的解剖特点，数颗种植体之间植入轴向的调整，需要考虑不同区域牙槽骨的解剖条件、角度复合基台的调控极限等多方面因素，其中不同区域牙槽骨的颊舌向倾斜度是需要重点关注的因素之一［19］。牙弓牙槽弓新分区在提出时，很大程度上考虑了全牙弓种植多方面的临床需求，对全牙弓种植修复来说，牙槽弓各区域内分散植入种植体是较为理想的选择。本研究提示上颌弓顶区牙槽骨颊舌向倾斜度大，弓肩区牙槽骨颊舌向倾斜度自前向后快速变小，弓体区牙槽骨颊舌向倾斜度小，这对上颌全牙弓种植修复中，数颗种植体植入时，植入轴向的确定与调整具有临床参考和提示作用。

上颌牙弓不同区域牙槽骨颊舌向倾斜度差异较大，具有明显的区域性特点，在不同区域进行种植体植入、特别是确定和调整种植体植入轴向时，需要了解和参考牙槽骨的颊舌向倾斜度及其区域特点。