陈喜

摘 要：本文以县级公立医院的内部控制为分析对象，以完善的内部控制对县级公立医院的积极意义为切入点，总结当前我国县级公立医院内部控制的现状，并在此基础上提出相应的优化对策，意在为县级公立医院降低运营风险，规范自身的经济活动，提升其公共服务职能的履行提供参考。

关键词：内部控制;县级公立医院;现状;对策

一、 县级公立医院内部控制概述

随着国家公立医院综合改革全面推开和医疗服务水平的不断进步，县级公立医院作为县域主要医疗卫生服务机构也随之取得了快速发展，但与此同时，县级公立医院的内部管理水平受其内部控制运行现状的制约普遍不高，从而对其服务质量和社会效益产生了较大影响。

内部控制可从静态角度和动态角度予以界定，其中静态角度的内部控制主要与制度和机制有关，它主要是指单位为管控和防范各类业务活动风险而建立的以内部控制要素为框架的内部管理制度等内容，而动态角度的内部控制主要体现了过程性，它主要是指单位为实现预期的管理目标，通过履行职能来执行自我约束的风险防范和控制的过程。

一般来说，县级公立医院的内部控制所呈现出的主要特点有：一是资金来源主要是医疗服务收入和财政补助收入，在医院收支方面具有一定的自主权;二是运营管理具有公益性的特征;三是业务活动涉及采购、院房的兴建与维修等，内部控制涉及的内容具有多元化的特征。

二、完善的内部控制对县级公立医院的积极意义

完善的内部控制对县级公立医院的积极意义主要体现在以下几个方面。

一是通过完善的内部控制体系可以及时发现医院在运营过程中存在的问题并进行修正，从而提高自身的服务质量和办医效果。

二是完善的内部控制可以对县级公立医院的大金额、多种类的资产形成有效的保障，有利于资产的完整性和安全性。

三是完善的内部控制可以对县级公立医院的各类经济活动形成动态监控，从而为会计信息质量基础数据提供了有力的保障。

三、县级公立医院内部控制现状分析

虽然完善的内部控制对县级公立醫院在办医效果、资产管控和会计信息质量方面具有保障作用，但是在实践中县级公立医院的内部控制现状不容乐观，主要表现在以下几个方面。

1.县级公立医院的内部控制制度受内部控制意识不足的影响存在管控缺陷

县级公立医院受其管理体制的影响，长期以来处于一种缺乏压力和竞争的运营状态，从而造成了其内部控制制度受内部控制意识不足的影响存在管控缺陷，主要表现在以下几点。

一是医院的管理层对内部控制对单位内部管理水平提升的重要意义认识不足，在实际运营管理过程中不能充分利用内部控制的相互牵制理念。

二是管理层内控意识不足，从而在进行内部控制制度建设时缺乏全面性、制度化和体系化，不能对医院的审批、执行、监督等权利起到有效的约束和规范作用，从而造成内部控制制度在建设之初就存在一定的缺陷。

2.风险评估防范机制存在缺位现象

在实际工作中，风险的无形性、隐蔽性等特点造成了县级公立医院在风险评估防范方面较为松懈，没有体系化地建立起必要的风险评估防范机制，造成了其风险评估防范机制存在缺位，具体表现就是不能及时对医院面临的风险进行预测、评估并制定相应的对策，因此在面临一些突然出现的管理风险问题时，难以及时采取较为系统的应对措施。

3.县级公立医院的预算管控有待加强，经费支出标准方面存在风险

预算是县级公立医院业务层面内部控制的起点，其管控力度直接影响着医院整体内部控制的有效性强弱。在实际工作中，县级公立医院多数存在着预算管控力度较弱、经费支出未执行严格的标准等问题，主要是因为多数医院在进行预算编制时仍然是以更多的预算资金为目标，没有与医院的实际情况相结合，同时加上预算涉及的较多问题，缺乏有效的监督机制，从而造成预算在执行过程中缺乏刚性约束力，经费支出大多不能按照预算项目的指标和标准来执行，存在较高的管理风险。

4.药品和其他医用物质的采购控制不严

包括药品在内的医用物资采购既关系着县级公立医院运营成本问题，同时也关系着医院患者就医成本，因此是医院内部控制的重点环节之一。在实际工作中，部分县级公立医院却在此方面存在控制不严的现象。

一是采购验收的流程不够完善，特别是在医院内部缺少专门的技术人员来对所采购药品和其他医用物质的质量进行实质化的数量和质量鉴定，采购验收多以形式化的流程为主，缺乏实质验收程序。

二是药事审批、采购人员、药剂科和药库保管人员等一些不相容岗位的分离不够彻底，存在代办、兼岗等行为，舞弊风险概率较高。

5.内部监督力度不足

内部监督是提高县级医院内部控制有效性的重要手段。在实务中，对内部控制的内部监督主要依赖于医院的内部审计机构，但是内部审计受多方面因素的影响，造成其内部监督职能难以有效发挥。

一是内部审计的定位不够明确，即存在业务职能与内部审计职能相混淆的现象，从而造成内部监督的权威性和独立性缺乏应有的保障。

二是县级公立医院的内部审计部门和人员受利益因素的影响容易存在独立性不足的问题，从而难以及时发现内部控制存在的缺陷和问题，造成监督不力。

三是县级公立医院的内部审计部门和人员在开展业务时容易出现审计覆盖面不全、重点不突出等问题，从而造成内部监督存在滞后性问题。

四、优化县级公立医院内部控制的对策

结合上文中县级公立医院内部控制建设和实施现状，笔者结合县级公立医院的管理实际以及内部控制的相关理论知识，建议从采取以下对策来对其内部控制进行优化。

1.提高内部控制意识，梳理县级公立医院业务的风险点，完善内部控制制度

县级公立医院要提高内部控制意识，梳理业务的风险点，完善内部控制制度建设，可从两个方面入手。

一方面是医院的管理层应当及时创新管理理念，提高对内部控制重要性的认识，在医院的运营管理过程中积极运用内部控制的牵制和监督思维进行权力的分配，发挥内部管控作用。

另一方面则要在医院内部开展业务流程梳理工作，结合已经建立的内部控制制度，找出不同的业务流程和审批流程中存在的关键控制点和风险点，并制定相应的制度措施来进行优化完善。

2.在县级公立医院进行风险评估管控体系建设

公立医院的运营管理并非没有风险，近年来公立医院在运营管理中出现的舞弊案件充分说明了这一点，因此有必要在县级公立医院内部进行风险评估管控体系的建设：一方面医院全体人员应当在日常的业务活动中提高风险防范意识，另一方面则要通过设置对风险较为敏感的预警指标体系，严格按照“风险目标设定、风险识别、风险分析与应对”设立风险评估程序来实现对风险的预警和防控，在提升医院资金使用效率的同时减少各类舞弊行为。

3.对县级公立医院的预算管控进行优化

县级公立医院预算管控出现问题的根源在于预算编制过程不够科学合理所造成，因此县级公立医院应当从两个方面采取措施来对预算编制过程进行优化。

一是改进预算编制方法，即由增量预算法转变为零基、固定和增量相结合的综合预算编制方法。

二是在预算编制过程中要充分结合单位的实际情况，设定较为合理的预算目标，从而来提高预算在执行过程中的约束力，防范预算目标过于宽松所带来的一系列风险问题。

4.完善药品和其他医用物质的采购管控流程，降低县级公立医院的运营成本，维护患者利益

要完善药品和其他医用物质的采购管控流程，降低县级公立医院的运营成本，维护患者利益。一要通过各项管控措施的制定和实施来确保县级公立医院能够严格遵循招标和政府采购的相关规范。二要对采购流程进行完善，通过加强审批、采购、监督、落实不相容职务岗位的彻底分离以及采购验收等环节来降低采购环节中的一些不必要支出。

5.对内部审计监督进行强化

要强化县级公立医院内部审计监督，需从三方面采取措施。

一是医院的管理层要提高对内部审计在单位内部控制有效性保障作用的认识，并在管理过程中采取相应的措施来确保其在医院管理中的地位。二是通过保证内部审计部门不受管理层制约以提升其权威性和独立性。三是要建立风险导向型内部审计机制，提升内部审计的全过程监督职能的发挥，从而降低因监督滞后性所带来的风险。

五、结语

县级公立医院作为我国县域内主要医疗卫生机构，其內部管理水平和运营风险高低关系着我国医疗卫生事业的健康发展，而内部控制是提升其内部管理水平，降低运营风险的主要手段。本文在总结县级公立医院开展内部控制工作现状的基础上，分别从提高内部控制意识，梳理县级公立医院业务的风险点，完善内部控制制度、在县级公立医院进行风险评估管控体系建设、对县级公立医院的预算管控进行优化等角度提出了优化对策，旨在改善县级公立医院的内部控制水平，提升其为社会公众提供医疗服务的效率。

参考文献

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4.王梦奇.公立医院的内部控制问题研究.安徽财经大学，2017.

（责任编辑：王文龙）