杨健 王涛 庞占琪 李世军

【摘要】 目的 探讨不間断使用达比加群在心房颤动（房颤）患者经导管射频消融术（RFCA）围术期抗凝治疗中的安全性和有效性。方法 90例接受RFCA的房颤患者， 采用随机数字表法分为观察组（47例）和对照组（43例）。两组患者均行RFCA， 观察组采用不间断使用达比加群抗凝治疗， 对照组围术期采用不间断华法林抗凝治疗。比较两组患者术中给予负荷量肝素后15 min、术中实测最小、术中实测最大的激活全血凝固时间（ACT）值， 术后随访12个月， 记录并比较两组血栓栓塞并发症和出血并发症发生情况。结果 对照组患者术中给予负荷量肝素15 min、实测最小、实测最大的ACT值分别为（310±27）、（274±15）、（375±24）s， 均大于观察组的（290±17）、（263±18）、（358±21）s， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访至12个月时， 两组患者的出血并发症、血栓栓塞并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 不间断使用达比加群在房颤患者RFCA围术期抗凝治疗中的安全性和有效性均不低于华法林， 可作为RFCA围术期抗凝治疗策略。

【关键词】 达比加群;心房颤动;经导管射频消融术;华法林

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.065

房颤是临床上较为常见的一类快速性心律失常， 可引发脑卒中、外周动脉栓塞等严重并发症。RFCA可有效治疗房颤， 在维持窦性心律、减少血栓栓塞事件方面明显优于药物治疗[1]， 但房颤围术期出血及栓塞事件发生率会增加。目前不间断口服华法林抗凝治疗是房颤患者围术期的标准抗凝策略， 新型抗凝药物较华法林相比具备无需反复采血、药物之间相互影响小等优势[2]， 目前被广泛应用于临床。本文旨在探讨不间断使用达比加群在房颤患者RFCA围术期抗凝治疗中的安全性和有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年3月～2016年9月于本院接受RFCA的房颤患者90例作为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁;②6个月内12导联心电图或24 h动态心电图记录到房颤;③术前经多种抗心律失常药物治疗效果欠佳或无效， 无法耐受治疗产生的不良反应;④无抗凝禁忌证， 对华法林、达比加群酯等药物无过敏反应。排除标准：①存在导致房颤的可控病因（如甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病加重期等）;②术前存在消化性溃疡、活动性出血等高出血风险;③伴有左心房血栓、深静脉血栓、肺栓塞等疾病史;④合并肺、肝、肾等器官功能严重障碍或恶性肿瘤等疾病。采用随机数字表法将患者分为观察组（47例）和对照组（43例）。两组患者的性别、平均年龄、房颤病程、左房内径、左心室射血分数（LVEF）、肾小球滤过率（GFR）、房颤患者卒中发生评分系统 （CHA2DS2-VASc）评分、房颤出血评分系统（HAS-BLED）评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 消融方法 两组患者均行RFCA。①阵发性房颤：消融策略为环肺静脉隔术;②持续性房颤：消融策略为环肺静脉隔离+左房线性消融， 具体手术过程：环肺静脉隔离基础上， 继续行左房顶部线、左房后壁线、冠状窦心内膜面及碎裂电位消融， 以200 J同步电复律后患者转复窦性心律， 验证各消融线均为双向传导阻滞， 各肺静脉均未发现肺静脉电位恢复。术中静脉注射肝素， 保持ACT 250～350 s。术后加压包扎， 嘱患者右下肢制动6 h， 24 h后下床活动。

1. 2. 2 抗凝策略 观察组患者入院后即口服达比加群110 mg， 2次/d， 直至术后3个月， 围术期不间断使用。对照组患者入院前已调整凝血酶原时间的国际标准化率（INR）为2.0～3.0， 入院后继续服用华法林， 直至术后3个月， 围术期不间断使用。

1. 3 观察指标 测定并比较两组患者术中给予负荷量肝素后15 min、术中实测最小、术中实测最大的ACT值， 评价患者凝血功能。记录两组患者手术并发症， 包括血栓栓塞并发症及出血并发症， 其中血栓栓塞并发症包括缺血性脑卒中、心肌梗死、肺栓塞、下肢静脉栓塞， 出血并发症包括严重大出血（心包积液、消化道出血、脑出血等）、外周小量出血（牙龈出血、鼻出血、皮下出血、假性动脉瘤、皮下瘀点瘀斑等）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术中ACT值比较 对照组患者术中给予负荷量肝素15 min、实测最小、实测最大的ACT值分别为（310±27）、（274±15）、（375±24）s， 均大于观察组的（290±17）、（263±18）、（358±21）s， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组患者并发症发生情况比较 随访至12个月时， 两组患者的出血并发症、血栓栓塞并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

RFCA是治疗房颤的重要手段， 随着术者手术技巧的不断提高、手术器械的日益更新改良， 房颤的射频消融治疗在指南中的推荐等级逐步提高。围术期如何合理使用抗凝药物是RFCA的重要课题， 目前围术期不间断使用华法林抗凝仍为标准的抗凝策略[3-7]。

华法林是临床抗凝治疗方案中常用的药物之一， 在预防RFCA后血栓栓塞等方面发挥出显著疗效， 但其个体差异大、治疗窗窄、药物浓度易受食物等影响， 故治疗期间需对凝血功能进行频繁的监测， 导致患者治疗依从性较差， 并对药物疗效与安全性造成一定影响[8， 9]。因此， 新型抗凝药物越来越引起临床医师的重视， 广泛应用于临床。达比加群酯是达比加群的前体， 其活性形式为达比加群。达比加群是高选择性直接凝血酶抑制剂， 可竞争性结合凝血酶和纤维蛋白的结合位点， 阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白， 从而阻断凝血瀑布网络的最后步骤以及血栓形成。

对于普通房颤患者的抗凝治疗， 新型抗凝药物的有效性及安全性均得到很好的证实。新型抗凝药物在房颤RFCA中的应用也越来越受临床医师重视， 已有文献相继报道围术期使用达比加群的安全性及有效性， 但使用方法不尽相同。Maddox 等[10]的研究中212例患者服用达比加群酯， 251例患者口服华法林， 两组围术期均不间断给药， 两组出血和血栓栓塞事件发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。Kim等[11]总结 763 例患者， 其中 191 例服用达比加群酯， 术前夜停用达比加群酯， 572例不间断华法林抗凝， 两组血栓栓塞并发症和出血并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。Bassiouny等[12]的研究中， 达比加群酯组术前停用1～2剂， 术后患者返回病房后即开始使用， 两组出血并发症和血栓并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。以上研究提示达比加群酯在房颤导管消融围术期应用与华法林同样安全、有效， 从药物作用机制上看， 这一结论是合理的。本研究参考华法林围术期用药方案， 不间断使用达比加群， 并选取临床状况与华法林相匹配者与之对比。本次研究结果显示， 对照组患者术中给予负荷量肝素15 min、实测最小、实测最大的ACT值分别为（310±27）、（274±15）、（375±24）s， 均大于观察组的（290±17）、（263±18）、（358±21）s， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访至12个月时， 两组患者的出血并发症、栓塞并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。。

综上所述， 不间断使用达比加群在房颤患者RFCA围术期抗凝治疗中的安全性和有效性均不低于华法林， 可作为RFCA围术期抗凝治疗策略。

参考文献

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[收稿日期：2018-08-28]