吕江 陈茂恩 陈德雄 马燕妮 谭海葵 全超明

【摘要】 目的 分析肺结核支气管动脉栓塞术（BAE）术后再发咯血患者采用主动脉弓造影联合排查造影法寻找咯血责任血管的临床价值。方法 48例行介入手术的肺结核BAE术后再发咯血患者， 按照手术方法的不同分为A组（14例）和B组（34例）。A组采取单独排查造影法， B组采取主动脉弓造影联合排查造影法。观察比较两组再发咯血责任血管发现情况、介入手术后短期复发率及短期再次大咯血所致二次手术率。结果 A组发现咯血责任血管共41条， 平均（2.78±1.19）条;B组发现咯血责任血管共137条， 平均（4.09±1.31）条， B组发现咯血责任血管明显多于A组， 差异有统计学意义（P=0.002<0.05）。A组介入手术后短期复发4例， 短期再次大咯血所致二次手术3例;B组介入手术后短期复发1例， 短期再次大咯血所致二次手术0例。B组介入手术后短期复发率、短期再次大咯血所致二次手术率分别为2.94%、0， 均明显低于A组的28.57%、21.43%， 差异均有统计学意义（P=0.008、0.005<0.05）。结论 主动脉弓造影联合排查造影法在寻找再发咯血责任血管中有着重要的临床意义， 能够增加再发咯血责任血管的发现， 降低介入手术后短期复发率及短期再次大咯血所致二次手术率。

【关键词】 再发咯血;主动脉弓造影;责任血管;支气管动脉栓塞术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.002

咯血责任血管主要分为支气管动脉及非支气管动脉， 其中支气管动脉起源位置相对比较固定， 但变异的支气管动脉及非支气管动脉供血血管常难以找到， 特别是经过BAE后， 正常的支气管动脉已栓塞， 变异的支气管动脉再生或非支气管动脉成为咯血“犯罪”血管， 常难以找到， 导致术后短期再咯血;特别是弓下型支气管动脉更难找到其开口， 因此寻找异位支气管动脉及非支气管动脉责任血管是咯血出血动脉栓塞治疗的难点[1， 2]。目前查找咯血责任血管的方法， 多为排查造影法， 该方法有一定盲目性， 难以查找到隐匿性责任血管， 容易遗漏， 且查找责任血管耗时较长， 易发生术后短期复发而需行二次手术。为了解决此类问题， 本科总结了查找异常支气管动脉开口的方法——主动脉弓造影联合排查造影法， 取得了满意的效果， 现具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年2月～2018年7月本科收治的行介入手术的48例肺结核BAE术后再发咯血患者作为研究对象， 再发时间均>3个月， 年龄35～75岁， 平均年龄（52.0±7.7）岁， 其中男7例， 女41例。48例肺咯血患者中， 慢性纤维空洞性肺结核11例， 陈旧性肺结核伴结核性支气管扩张34例， 慢性纤维空洞性肺结核伴曲霉球3例。病程1个月～30年。按照咯血量的不同可分为小量咯血（每日咯血量<100 ml）6例， 中量咯血（每日咯血量100～500 ml）30例， 大量咯血（每日咯血量>500 ml， 或一次咯血量>300 ml）12例， 且均为内科治疗无效及不能外科手术或不愿外科手术的患者。所有患者按照手术方法的不同分为A组（14例）和B组（34例）。两组性别、疾病类型及咯血情况等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 A组采取单独排查造影法。B组采取主动脉弓造影联合排查造影法。应用改良赛丁格（Seldinger）术经股动脉入路， 在飞利浦（Philips）数字减影系统上进行主动脉弓造影：采用5F猪尾巴造影导管， 在數字减影血管造影机（DSA）监控下， 将导管插至主动脉弓头臂干前（弓前）或左锁骨下动脉后（弓后）， “冒烟”确定位置后， 用高压注射器[15 ml/s， 总量25～30 ml， 压力600 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）]进行主动脉弓造影。再选用眼镜蛇（Cobra）或椎动脉管等导管行降主动脉排查造影法， 寻找咯血责任血管。必要时结合2.5F微导管完成胸主动脉各分支出血动脉栓塞术。再采用Cobra导管或椎动脉导管超选入锁骨下动脉或头臂干进行锁骨下动脉造影， 对比剂为碘海醇。造影后对部分明显出血动脉进行栓塞术， 栓塞剂为300～500 μm聚乙烯醇（PVA）颗粒、明胶海绵（GS）颗粒（条）。栓塞时对出血动脉超选成功后， 仔细分析DSA图像， 应用PVA颗粒栓塞末梢血管， GS颗粒（条）栓塞部分主干（对出血动脉和肺动静脉有交通时， 先用GS栓塞瘘口;对胸廓内动脉栓塞时， 先用GS条栓塞远端分支）。

1. 3 观察指标及判定标准 观察比较两组再发咯血责任血管发现情况、介入手术后短期复发率及短期再次大咯血所致二次手术率。造影影像分析标准如下：主动脉诸分支正常（-）;非支气管动脉常规开口位置发出异位支气管动脉， 或者非支气管动脉的肺内供血（+）。造影影像分析结果与基础疾病、胸片及胸部CT所示病变部位进行对照分析。所有患者均随访>3个月。判定标准如下：即刻止血：活动性咯血患者术后完全停止出血1个月。短期复发：术后1周内又咯血， 咯血量>原咯血量的50%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s） 表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组咯血责任血管发现情况比较 A组发现咯血责任血管共41条， 平均（2.78±1.19）条;B组发现咯血责任血管共137条， 平均（4.09±1.31）条， B组发现咯血责任血管明显多于A组， 差异有统计学意义（P=0.002<0.05）。

2. 2 两组短期复发率及短期再次大咯血所致二次手术率比较 A组介入手术后短期复发4例， 短期再次大咯血所致二次手术3例;B组介入手术后短期复发1例， 短期再次大咯血所致二次手术0例。B组介入手术后短期复发率、短期再次大咯血所致二次手术率分别为2.94%、0， 均明显低于A组的28.57%、21.43%， 差异均有统计学意义（P=0.008、0.005<0.05）。

2. 3 造影影像分析 主動脉弓顶造影 主动脉弓后造影。

3 讨论

BAE已成为治疗肺结核合并咯血的重要手段之一。然而部分患者BAE术后仍反复咯血， 或短期内复发， 存在未栓塞的异位支气管动脉是导致BAE失败的主要原因之一[1， 2]。异位支气管动脉的起源变异较大， 术中如于常见支气管动脉起源处未发现支气管动脉， 或已发现的支气管动脉未参与病变供血， 则一般考虑为异位支气管动脉供血。但少数患者在正常起源支气管动脉参与病变供血的同时， 亦存在异位支气管动脉供血， 此种情况下很易漏诊。支气管动脉和体循环分支间普遍存在交通联系， 在病理状态下， 胸壁周围的动脉均可能参与肺部病灶供血[3， 4]。如何提高BAE术中责任血管的发现、降低术后短期复发率， 成为目前迫切需要讨论的问题。

目前BAE手术常规方法为排查造影法， 即采用5F或6F Cobra导管等， 在DSA监控下， 将导管插至胸主动脉弓处并成形， 拉至胸主动脉上下滑动， 当导管尖滑入肺部相关动脉血管时， 用手推非离子型造影数毫升（“冒烟”）确定为动脉血管后行手推动脉造影， 确定为咯血责任血管后进行栓塞;再将导管插入双侧锁骨下动脉造影观察胸壁动脉分支有无向肺内沟通的侧支， 进而超选择插管予以栓塞。主动脉弓造影法寻找咯血责任血管的方法， 目前只是部分介入手术医生常规使用， 或在确实难以查找到出血血管的时候才予以应用。目前本科采用方法为：采用5F或6F猪尾巴造影导管等， 在DSA监控下， 将导管插至主动脉弓头臂干前（弓前）或左锁骨下动脉后（弓后）， “冒烟”确定位置后， 分别用高压注射器（15 ml/s， 总量25～30 ml， 压力600 kPa）进行主动脉弓造影。经主动脉弓造影， 发现主动脉重要咯血责任血管有明显优势。经过本次研究， 本科在常规排查造影法的基础上行主动脉弓造影法， 主动脉弓造影法又分为主动脉弓头臂干前（弓前造影）及左锁骨下动脉后（弓后造影）两种方法， 使造影更为完善， 观察更为全面， 在快速查找咯血责任血管、避免遗漏、降低假阴性率方面有着重要意义[6]。本研究中， B组发现咯血责任血管明显多于A组， 差异有统计学意义（P<0.05）。B组介入手术后短期复发率、短期再次大咯血所致二次手术率均明显低于A组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。主动脉造影联合排查造影法介入手术后短期复发率、短期再次大咯血所致二次手术率均较低， 究其原因为其能够发现重要责任血管。

对于再发咯血患者的治疗， 肺部病因的治疗是防止栓塞后复发出血的重要因素， 寻找出血责任血管是全面、永久栓塞治疗的关键， 栓塞材料的选择和方法是提高成功率的基

础[7， 8]。通过本次研究， 本科总结主动脉造影联合排查造影法在寻找BAE术后再发咯血责任血管中有着重要意义。但主动脉弓造影方法， 不同医生有一定随意性， 容易出现假阴性的结果， 所以仍需提高手术技术， 规范操作流程。另外， 根据患者具体情况， 结合患者术前CT等影像学检查， 为患者选用个体化造影方案， 即主动脉弓头臂干前（弓前造影）或左锁骨下动脉后（弓后造影）， 尽量降低假阴性结果而出现漏栓。

参考文献

[1] 顾俊鹏， 顾朋， 迪力木拉提·巴吾东， 等. 大咯血的介入治疗及复发的影响因素分析. 介入放射学杂志， 2012， 21（11）：952-957.

[2] 揭冰， 孙希文， 史景云， 等. 咯血责任血管源于主动脉弓上壁的支气管动脉的解剖分析和栓塞治疗. 中华放射学杂志， 2014， 48（12）：1053-1054.

[3] 雷红卫， 冯友银， 郑卫华， 等. 大咯血介入治疗术后复发原因与对策. 放射学实践， 2014， 29（2）：188-191.

[4] 江森， 朱晓华， 孙兮文， 等. 非支气管性体动脉引起咯血的发病情况及介入栓塞疗效分析. 中华放射学杂志， 2009， 43（6）：629-633.

[5] 江森， 孙兮文， 支文祥， 等. 锁骨下动脉造影在肺咯血动脉栓塞治疗中的临床意义. 介入放射学杂志， 2005， 14（4）：378-381.

[6] Chun HJ， Byun JY， Yoo SS， et al. Added benefit of thoracic aortography after transarterial embolization in patients with hemoptysis. Am J Roentgenol， 2003， 180（6）：1577-1581.

[7] 夏风飞， 魏宁， 祖茂衡， 等. 介入栓塞治疗双侧膈下动脉优势参与支气管扩张咯血一例. 中华结核和呼吸杂志， 2016， 39（4）：319-320.

[8] Reesink HJ， van Delden OM， Kloek JJ， et al. Embolization for hemoptysis in chronic thromboembolic pulmonary hypertension：report of two cases and a review of the literature. Cardiovasc Intervent Radiol， 2007， 30（1）：136-139.

[收稿日期：2018-08-20]