张晓琳 任丽娜 徐健

【摘要】 目的 对以成人社区获得性肺炎（CAP）为首诊断但经验性抗感染治疗失败患者的疾病分类、病原学、影响因素和诊断方法进行回顾性研究， 为临床上肺炎初治失败的患者的诊治提供诊疗参考。方法 646例首诊CAP患者， 根据CAP诊断和治疗指南指导治疗， 筛选出初治失败患者， 对患者进行疾病分类、病原学、影响因素、诊断方法的回顾性分析。结果 646例患者中71例患者初治失败， 其中男38例， 女33例， 年龄18～85岁， 平均年龄（59.13±16.56）岁， 中位年龄62岁。经调整抗感染治疗方案后治疗有效最终仍确诊CAP占53.5%（38/71）， 否定CAP诊断46.5%（33/71）， 其中感染性疾病占19.7%（14/71）， 非感染性疾病占26.8%（19/71）。33例非CAP患者中， 感染性疾病包括肺结核7例， 肺曲霉菌病4例， 肺孢子菌肺炎3例;非感染性疾病包括间质性肺疾病9例， 肺癌8例， 肺栓塞2例。38例初治失败CAP患者中， 病原菌主要为：革兰阴性菌占23.7%（9/38）、白假丝酵母菌占7.9%（3/38）， 革兰阳性链球菌占2.6%（1/38）， 铜绿假单胞菌占2.6%（1/38）， 鲍曼不动杆菌占2.6%（1/38）;未检出致病菌占60.5%（23/38）。CAP患者初治失败组38例， 初治有效组575例。单因素分析显示：≥2个肺叶受累、合并神经系统疾病、合并糖尿病、有>2种基础疾病是初治失败的危险因素。结论 对以CAP为首诊断初治失败的患者， 建议尽早查找病原学， 明确诊断， 区分其他感染性疾病及非感染性疾病。纤维支气管镜及超声支气管镜检查为CAP初治失败患者的修正诊断提供了有效手段。

【关键词】 社区获得性肺炎;初治失败;非感染性疾病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.026

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）是呼吸系统常见的感染性疾病， 成人CAP的常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体、病毒等[1， 2]。因为CAP的临床症状、体征及影像学特点缺乏典型性及特异性， 且感染病原体与其临床特点之间相关性较弱， 目前对CAP的治疗大多数以经验性抗感染治疗为主， 故临床上以CAP为首诊断初治失败患者较常见， 本文旨对CAP初诊失败患者进行临床分析， 拟为临床上该类患者的诊疗提供依据， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年1～12月于大连市中心医院呼吸内科以CAP为首诊断住院治疗患者646例作为研究对象。

1. 2 纳入及排除标准 ①患者临床症状、体征、影像学特点均符合CAP诊断标准;②患者均年满18周岁;③患者为1个月内首次就诊， 3个月内无入住重症加强护理病房（ICU）史。

1. 3 方法 从646例患者中筛选出初治失败患者， 回顾性分析疾病分类、病原学、影响因素和诊断方法等。所有患者入院后均行3次或以上痰培养查找病原菌， 发热≥38.0℃患者均行至少1次双侧血培养。

1. 4 治疗失败评价标准 根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》规律应用抗生素抗感染治疗≥72 h后评估病情， 患者仍存在下列情况中的一种或多种判断为治疗失败：①体温仍>38.0℃或体温无下降趋势;②呼吸系统临床症状无改善或进行性加重;③出现呼吸衰竭、意识障碍或感染性休克;④肺部影像学较前无改善或进展。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 疾病类型 在646例以CAP为首诊断患者中， 初治失败患者占11.0%（71/646）， 其中男38例， 女33例， 年龄18～85岁， 平均年龄（59.13±16.56）岁， 中位年龄62岁。

经调整抗感染治疗方案后治疗有效最终仍确诊CAP占53.5%（38/71）， 为纳入全部患者的5.9%（38/646）;非CAP诊断占46.5%（33/71）， 为纳入全部患者的5.1%（33/646）， 其中感染性疾病占19.7%（14/71）， 为纳入全部患者的2.2%（14/646）， 非感染性疾病占26.8%（19/71）， 为纳入全部患者的2.9%（19/646）。33例非CAP患者中， 感染性疾病包括肺结核7例， 肺曲霉菌病4例， 肺孢子菌肺炎3例;非感染性疾病包括间质性肺疾病9例， 肺癌8例， 肺栓塞2例。

2. 2 病原学 38例初治失败CAP患者中， 病原菌主要为：革兰阴性菌占23.7%（9/38）、白假丝酵母菌占7.9%（3/38）， 革兰阳性链球菌占2.6%（1/38）， 铜绿假单胞菌占2.6%（1/38）， 鲍曼不动杆菌占2.6%（1/38）;未检出致病菌占60.5%（23/38）。

2. 3 影響因素 初治失败CAP患者中， >60岁占52.6%（20/38）， 30～60岁占44.7%（17/38）， <30岁占2.6%（1/38）。初治失败组38例， 初治有效组575例。初治失败组中30例患者≥2个肺叶受累， 初治有效组227例， 比较差异具有统计学意义（χ2=22.806， P=0.000<0.05）;初治失败组中5例患者有肺部基础疾病， 初治有效组39例， 比较差异无统计学意义（χ2=2.174， P=0.140>0.05）;初治失败组中3例患者合并神经系统疾病， 初治有效组11例， 比较差异具有统计学意义（χ2=5.715， P=0.017<0.05）;初治失败组中4例患者合并糖尿病， 初治有效组22例， 比较差异具有统计学意义（χ2=3.940， P=0.047<0.05）;初治失败组中12例患者有>2种基础疾病， 初治有效组98例， 比较差异具有统计学意义（χ2=5.115， P=0.024<0.05）。单因素分析显示：≥2个肺叶受累、合并神经系统疾病、合并糖尿病、有>2种基础疾病是初治失败的危险因素。其中初治失败组平均肺叶受累数（2.21±1.17）个。

2. 4 诊断方法 71例初治失败患者的确诊方式包括纤维支气管镜检查、痰培养、支气管肺泡灌洗、超声细探头探查及冷冻活检、痰抗酸杆菌涂片、CT引导下经皮肺穿刺活检、超声支气管镜及肺动脉CT血管造影技术（CTPA）等。

3 讨论

CAP初治失败可能直接导致肺炎病死率升高[3]。而CAP诊断通常具有症状、体征和影像学特征干扰性。非肺炎患者同样可具有发热、新发或咳嗽加重、呼吸困难、白细胞增多、肺部浸润性病灶等肺炎临床特点[4]， 通常会误诊为肺炎[5]。5%～17%的CAP住院患者实际上可能是非感染性疾病[4， 6]。本研究患者中初治失败占11.0%;有研究表明， CAP初治失败率为11%～16%[7]。有国外研究在急诊科接受CAP治疗患者中17%后被诊断非感染性疾病[4]， 本研究非CAP诊断占46.5%（33/71）， 为纳入全部患者的5.1%（33/646）。

CAP的病原体一直被全世界关注， 大约46.9%～55.0%的CAP患者未找到病原体， 革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、衣原体、支原体及军团菌在住院患者中各自占2%～5%[8， 9]， 本研究结果与上述研究基本一致。

在治療失败患者中要考虑增加失败风险已知宿主因素[10]。肺炎每年影响约2%的老年人， 对高龄、多肺叶受累、有神经系统、糖尿病、>2种基础病史等患者， 初治时选择治疗方案时需选择更合适药物， 降低初治失败率。

肺炎和类似肺炎的感染性疾病可能共存， 例如肺炎球菌肺炎合并肺结核、肺孢子菌病、曲霉菌病等， 感染的生物标志物如超敏C反应蛋白（hs-CRP）等可升高， 对肺炎不具有足够的灵敏度或特异性。许多非感染性疾病， 包括肿瘤性病变[11]、肺栓塞[12]、弥漫性肺泡出血综合征、隐源性机化性肺炎、急性嗜酸细胞性肺炎等， 通常在CAP初始治疗无效后被考虑。在本研究病例中非感染性疾病包括：间质性肺疾病、肺癌、肺栓塞。通过对646例首诊失败CAP患者总结， 有如下心得体会：在规律抗感染治疗>72 h临床症状未得到改善且胸部影像学未见改变或进展时， 气管镜检查及超声支气管镜检查用于检测支气管内病变或证实非感染疾病可优先作为侵入性诊疗手段。肺弥漫性病变或怀疑特殊菌感染者建议应用气管镜检查及支气管肺泡灌洗刷检及留取灌洗液行病原学、灌洗液常规等检测[13]。当气管镜下未见异常时， 应根据影像学特点选择进行超声支气管镜检查和（或）气管镜超声小探头探查及活检， 以排除非感染性疾病， 本研究确诊的病例中， 大多数病例经过气管镜或超声支气管镜检查确诊。在极少数情况下， 手术[开放式或电视辅助胸腔镜手术（VATS）]活检在鉴别非感染性疾病是必需的。早期的诊断和适当的治疗将有可能降低患者的发病率和死亡率。

参考文献

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[收稿日期：2018-11-12]