杨 飞，张 兵，刘研科 (四川乐山市第二中医医院,四川乐山614000)

0 引言

晚期髋关节发育不良患者在临床上主要实施人工全髋关节置换术,其对患者关节功能改善有积极意义,可提高患者的生活质量［1］。重度晚期髋关节发育不良患者主要指Crowe分型为III型、IV型的患者,多存在髋臼缺损、股骨近端畸形以及肢体短缩,手术治疗难度较大,存在较大风险［2－3］。解剖型股骨假体是一种依据正常人股骨解剖形态设计而来的假体,在股骨畸形改变较小的股骨头缺血性坏死、骨关节炎患者治疗中应用广泛。我院应用解剖型股骨假体置换对重度髋关节发育不良患者实施治疗,结果显示理想,现汇总报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料考虑研究对照需求,纳入重度髋关节发育不良患者120例参与此次研究,时间选取范围为2015年1月到2018年1月。其中男性76例、女性44例。年龄为27～69岁,平均年龄为(55.12±1.02)岁。患肢为左髋有66例,患肢为右髋有54例。Crowe分型显示,III型、IV型依次为87例、33例。患者术前均予以常规检查,包括骨盆正位片、双下肢全长X线片、髋部CT平扫以及三位重建。患者均不存在股骨弯曲、成角等情况。

1.2 方法对患者全麻,选择侧卧体位,于后外侧做切口切开,逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌。钝性分离臀大肌,离断外旋肌群,对坐骨神经予以保护,显露髋关节组织结构,广泛切除挛缩关节囊且松解髂腰肌。观察截骨平面,于股骨颈垂直方向进行截骨,髋臼显露并发现真臼旋转中心,经真臼或者真臼上缘采用髋臼锉对髋臼进行磨锉,对股骨前倾情况进行评估,并对髋臼前倾进行调整,置入金属外环,应用松质骨螺钉对金属外环进行固定,并置入陶瓷内衬。对大粗隆根部软组织进行清理,骨凿髓腔开口,股骨予以扩髓,并置入股骨试模。复位后对髌骨下极、内踝中点对肢体短缩情况进行评估,有8例患者因患侧肢体长度相差在5 cm以上,复位难度较大,予以小粗隆下截骨,并应用钢丝对截骨位置进行捆绑固定。屈髋90度,内旋对髋关节稳定情况进行检查,对联合前倾角进行测量。确定患者关节活动度、初始稳定性理想后,置入引流管,并闭合切口。

术后对患者实施常规抗感染、抗凝治疗。保持屈髋、屈膝,术后2天开展踝关节屈伸、股四头肌训练。无截骨患者术后3周可进行适当负重,术后2个月可恢复正常负重行走。截骨患者术后3个月经复查确定结果理想后可适当负重,术后4个月恢复正常负重行走。患者术前术后如下图。

图1 患者术前、术后情况

1.3 观察指标对患者的手术情况进行观察,记录患者的手术时间、住院时间以及术后并发症发生情况。应用VAS评分量表对两组患者的疼痛程度进行评估,分值越高则疼痛越强烈,分值范围为0～10分。应用Harris分值对患者髋关节功能进行评估,分值越高则髋关节功能越好。同时对患者术前术后的健患侧肢体长度相差长度进行记录,并予以比较。

1.4 统计学方法数据核算软件为SPSS19.0版本,计量资料的数据比较应用T检验进行处理,计数资料的数据比较应用χ2检验进行处理,计量资料实施±s形式反映,计数资料实施%形式反映,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

患者均顺利完成手术,手术时间为 60～120(77.41±1.45)min,住院时间为 6～22(12.11±0.22)d,患者术后均Ⅰ期愈合,无切口红肿、渗出等症状。有4例患者术后出现静脉血栓,予以卧床且应用低分子肝素钙治疗,1周后显示血栓消失。120例患者均实施随访,时间为10～57(27.34±1.32)个月。随访显示有14例患者早期步态呈跛行,1年内消失。末次随访显示,与术前对比,术后患者的VAS分值较低,Harris分值较高,健患侧肢体长度相差长度缩短,数据对比在差异上存在统计学意义(P＜0.05)。

表1 术前术后患者VAS分值、Harris分值、健患侧肢体长度相差值比较 (n＝120,±s)

表1 术前术后患者VAS分值、Harris分值、健患侧肢体长度相差值比较 (n＝120,±s)

时间 VAS分值(分)Harris分值(分)健患侧肢体长度相差值(cm)术前 5.87±1.02 44.32±2.41 4.30±0.21术后 1.47±0.24 87.24±1.05 1.12±0.16

3 讨论

对于重度髋关节发育不良患者,临床采用人工全髋关节置换术进行治疗,治疗内容主要包括髋臼的正确安放、股骨假体选择、肢体长度调整等［4］。

重度髋关节发育不良患者真臼脱出较多且病程迁延,髋臼畸形明显,因此临床上需要对患者实施髋臼重建。真臼作为正常解剖髋臼的旋转中心,于真臼位置实施重建,可有效减少异常生理状态下的假体磨损,对外展肌功能改善有积极意义。同时还需要结合患者的术前情况确定髋臼位置,解剖位置重建无需过度重视,通过对髋臼适当内移或者上移,即可获得理想的骨质覆盖,提高复位成功率。我院患者均应用生物型臼杯,可确保骨性覆盖在30%以上,稳定性良好,有效避免了结构性植骨［5－6］。

对于股骨假体的选择,解剖型股骨假体的临床应用报道相对较少,我院采用Ribbed解剖型股骨假体进行治疗,术前对模板进行检测,对股骨远端峡部直径进行记录,继而对术中股骨假体规格进行预估。术中对广泛软组织进行松解,并应用骨骼肌松弛药物降低软组织张力,便于手术开展以及假体复位。以大转子根部作髓腔入口,并应用软钻对股骨远端扩髓,并对远端直径确定。患者因病程较长,长时间无法负重,这可导致骨髓腔狭窄,导致假体常规型号偏大,假体植入后会导致股骨劈裂,因此术中需要应用先髋柄进行处理。部分患者存在股骨上移的情况,因此临床上需要对股骨颈截骨位置进行调整,必要情况下加大粗隆上截骨面积。肢体短缩严重的患者,软组织张力较大,坐骨神经紧张,则予以粗隆下短缩截骨处理,并对骨折断端进行固定。术后对患者内收肌紧张程度进行评估,必要情况下松解内收肌,术后适当指导患者屈膝、屈腕,早期指导患者踝关节屈伸,预防下肢深静脉血栓［7－8］。

本研究患者均顺利完成手术,手术平均时间为(77.41±1.45)min,平均住院时间为(12.11±0.22)d,患者术后均Ⅰ期愈合,有4例患者术后出现静脉血栓,经相应处理后消失。随访显示有14例患者早期步态呈跛行,1年内消失。末次随访显示,与术前对比,术后患者的VAS分值较低,Harris分值较高,健患侧肢体长度相差长度缩短,数据对比在差异上存在统计学意义(P＜0.05)。跛行步态与畸形代谢机制可能有关,髋关节发育不良严重的患者,优于病情迁延,畸形显著,机体出现代偿发育畸形,导致双下肢不等长、股骨外上方脱位,多数患者存在骨盆倾斜、膝关节外翻的情况,应用人工全髋关节置换术治疗,可使患者发育畸形得到纠正,其余部位仍有畸形情况,因此术后患者早期行走存在不适应行为,经姿势调整后,步态则可恢复如初。

综上所述,对重度髋关节发育不良患者实施解剖型股骨假体置换手术,能够有效改善患者的关节疼痛症状,恢复患者髋关节功能以及双下肢肢体长度,对患者生存质量提高有积极意义,值得推荐。