傅丹青 沈 卉 夏涛涛 陈 澄 王友芳 黄 平

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

葛琳仪，第三届国医大师，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医。其治学严谨，博采众长，学验俱丰，临证60年，以擅治肺系、脾胃、内分泌及老年病、疑难病而著称。在治疗脾胃病方面，葛老谨守仲景“保胃气，存津液”之法，又强调中焦气机升降合宜，同时灵活运用“清”法[1]。此三法临证多验，现详呈如下，以飨读者。

1 保全胃气，留存津液

“保胃气，存津液”源自清代著名医家陈修园，是其对《伤寒杂病论》中治法方药精神实质的总结。仲景虽无明言，但书中处处见其明证，“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼”“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”等等，凡此种种皆可证明“胃气”在维持人体机能的正常运行中有着举足轻重的作用。如《灵枢·五味》有云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《素问·平人气象论》言：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”《中藏经·论胃虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十七》曰：“胃者，人之根本也，胃气壮则五脏六腑皆壮。”[2]《景岳全书·脾胃》中亦载：“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑。”[3]正所谓人之胃气即土气也，万物无土皆不可。葛老亦深谙此法，常引《内经》言“胃为阳土，喜润恶燥”，告诫我们应重视胃中阳气，阳气充则谷气化，内养脏腑，外充皮肤，保身长全。但胃阳土不宜过强，胃为多气多血之腑，阳盛则热，其火易动，烁津耗液，胃中干燥，诸害丛生。火盛济之以水，故滋养胃中津液既可防胃阳过盛化热，又可涵养胃气，以滋生化。葛老临证中注重舌诊，因舌苔是由胃气熏蒸谷气上承于舌面而成[4]，故胃气津液之盛衰有赖于舌诊之观察。从苔根的有无、舌苔的色质、润燥等，来详辨胃气盛衰、胃中阴津的充盛与否，以此作为治则立法、遣方选药及判断病机预后的依据。如舌苔濡润，为津液上承、胃气充盛之象，疾病预后尚佳；舌苔燥，甚或光剥苔者，为胃气受损、津液亏耗之兆，疾病预后不良。

2 土木并调，斡旋气机

古人有言：“治胃病不理气非其治也。”脾胃位居中焦，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，燥湿适度，水谷乃化；脾为阴土，得阳则运，胃为阳土，得阴则安。胃主受纳，脾主升，胃主降，脾气升则水谷之精微得以输布，胃气降则水谷及糟粕得以下行，升降相因，斡旋有序，中焦运化如常。肝亦属中焦，为阴中之阳脏，其气主升主动，亦参与维持全身气机的协调平衡。肝疏泄功能正常，气机调畅，气顺则通，胃自安和，即所谓“治肝可以安胃”。若肝气疏泄太过，会对脾胃的生理功能产生影响。正如唐容川《血证论·脏腑病机论》所言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”[5]清·李冠仙在《知医必辨》中谈到：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚至作泻。又或上犯胃土，气逆作呕，两胁胀痛。”[6]而肝气不及，失于疏土亦会导致脾胃功能失常，如《医学衷中参西录》曰：“肝脾者，相助为理之脏也。人多谓肝木过盛，可以克伤脾土，即不能消食，不知肝木过弱，不能疏通脾土，亦不能消食。”[7]葛老指出脾胃病虽有饮食不节、情志失调、寒邪客胃、脾胃虚弱等多端病因，中焦气机升降失司是其基本病机特点，故常以土木并调、斡旋气机为大法，从脾胃及肝出发，恢复脏腑功能，使气机运行复常。若气机失调，流通障碍，郁滞不畅，将会出现闷、胀、痛为特点的临床表现，需用理气行通之物以消胀止痛。

3 “清”法为要，灵活运用

对于迁延日久的脾胃病，葛老认为多与慢性炎症有关，如丹溪言：“病得之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火。”所以在治疗上，葛老以“清”法为要，根据气滞、湿阻、热蕴及阴虚的不同，立清疏、清化、清利、清养四法。

葛老注重运用“清”法还体现在处方用药原则上，处方轻清灵巧、药味精简，善用甘平缓和的柔润之品，处处顾护脾胃之气，所谓液生于气，惟清润之品可以生之。且她主张用柔忌刚，善用质薄味淡的花类药，在治疗胃脘痛之病证时，常以芍药甘草汤加味玫瑰花、玳玳花、绿梅花、合欢花、旋覆花、川朴花、扁豆花等质轻甘平之药，以轻拨气机，缓急止痛。治疗肝气犯胃之胃脘痛时，常于柴胡疏肝散中加入枸杞、当归等生津养血以制理气药之香燥。葛老很少使用金石类、虫类以及动物类等药，她认为这类药易伤脾胃且味道不易为病人所接受。此外，辛窜、香燥、苦寒之品亦为葛老临证处方所忌，以防其伤津耗气，攻伐脾胃。

4 验案举隅

4.1 胃痛案：朱某，女，43岁。2018年4月17日因“胃脘疼痛二三年，再发1月”前来就诊。患者近二三年来胃脘疼痛反复发作，1月余前，症状又作，胃痛隐隐，以饥饿及半夜为甚，得食可稍缓解，伴乏力神疲，口干欲饮，脾气急躁，易怒，大便干燥，胃纳尚可，夜寐欠安。查体：体温：37℃，血压：126/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：20次/分。其它：形体偏瘦，心肺无殊，腹平软。舌质偏红、舌苔薄，脉弦。辅助检查：当地胃镜示：慢性浅表性胃炎。病理示：胃窦慢性炎，灶性肠上皮化生伴局限萎缩。西医诊断为慢性浅表性胃炎。中医诊断为胃痛，治拟养阴益胃，方用芍药甘草汤合沙参麦冬汤加减：生白芍、南沙参、北沙参、枸杞、淮山药、茯苓、生地、玉竹、川楝子各15g，鲜石斛30g，麦冬、炙生草、佛手片、玫瑰花各9g。7剂。二诊：药后症减，气阴两虚为本，故而神疲乏力，酌加益气健脾，方用前方合四君子汤加减：南沙参、北沙参、淡芩、蒲公英、枸杞、淮山药、太子参、茯苓、生地、玉竹、川楝子各15g，鲜石斛30g，炒白术、麦冬、佛手片各9g。14剂。14天后复诊，症减未除，原方加减调理。

按：患者病程二三载，胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故胃痛隐隐，阴亏津少，无以上承，则口干欲饮，津亏肠燥，因而大便干燥，胃虚生化乏源，可见乏力神疲，阴虚内热，故脾气急躁易怒。患者病已伤阴，若不及时治疗，阴虚日久，可生虚劳诸症。总病机为虚实夹杂，气阴两虚为本，急则治其标，故以芍药甘草缓急止痛[8]，同时以沙参麦冬汤养阴和胃。复诊阴虚内热稍减，气虚神疲乏力明显，故继前方养阴和胃之外，酌加四君子以健脾益气，少佐玫瑰花、佛手片轻拨气机，此皆轻清质润之品，补气而不壅中，理气而不耗气，清养而无攻伐之虞。药后症减，因病来已久，难以遽去，故而守方而治，巩固调理之后，诸症缓解，脾胃渐复。

4.2 痞满案：盛某，男，73岁。2017年9月5日因“脘腹胀满不适半月余”就诊。患者近半月来无明显诱因出现脘腹胀满不适，伴嗳气，咽喉似有物阻，痰多，无泛酸，纳谷不馨，大便数天一次，不干，口不渴，夜寐不安。既往有慢性萎缩性胃炎史十余年。查体：体温：37℃，血压：130/90mmHg，心率：90次/分，呼吸：20次/分，其它：形体偏胖，心肺无殊，腹平软。舌质红、苔薄黄腻，脉弦。西医诊断为慢性胃炎。中医诊断为痞满，治拟理气宽中、祛湿化痰，方以旋覆代赭汤加减：旋覆花（包）、姜半夏、枳壳、淡芩、郁金各12g，陈皮6g，鲜石斛30g，川朴花、制苍术、佛手片各9g，代赭石、蒲公英、生米仁各15g。7剂。二诊：脘腹胀满不适减而未净，痰少，但仍感咽喉有物阻，舌脉同前。仍以原法出入，酌加化痰降气利咽：旋覆花（包）、姜半夏、枳壳、茯苓、郁金各12g，陈皮6g，川朴花、制苍术、佛手片、石菖蒲各9g，代赭石、蒲公英、炒米仁各15g。上方加减调理近1月，诸症悉除。

按：本例患者脘腹胀满不痛，触之无形，属痞满范畴。可由于肝气郁结，气机不畅，横逆犯脾，脾失健运，谷反为滞，水反为湿，酿生痰浊，痰气壅塞中焦，清阳不升，浊阴不降，发为脘腹胀满不适，嗳气；痰气上逆咽喉，则咽喉似有物阻，痰多。患者年逾古稀，脏器功能日衰，虚实夹杂，治疗较费时日。基本病机为虚实夹杂，脾虚痰凝气阻。以旋覆代赭汤行气降逆，平胃散化湿和胃，辛开散结，升降有度，气机枢纽得利，故而痞满得开，疾病可愈。