陈学奇 葛蓓芬

1 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

子宫内膜异位症(EMT)是妇科临床的疑难病症之一，笔者从事中医临床工作40余年，治疗本病积累了一些临床体会，现简要介绍辨治思路如下。

1 病因病机认识

子宫内膜异位症是生育期妇女常见病、多发病，病程缠绵难愈，病机复杂，患者多因素体虚弱，起于经期、产后，感受六淫之邪或七情所伤，或有多次人工流产或其他宫腔手术史等因素导致冲任、胞宫受损，胞宫气血不调，气血运行不畅，瘀阻冲任，血不归经，久之结聚而成“癥瘕”，多为虚实夹杂证。且因该病病程较长，久病属虚、久病伤阳、久病血瘀，致痛经、不孕、月经异常的发生，其病机多与“虚”“寒”“热”“瘀”相关，虚、瘀贯穿整个疾病的发生过程。

“虚”是产生子宫内膜异位症的根本原因，本病多见于数孕多产、或经行产后防护不慎伤及气血、肝肾者，多以气血虚弱，肝肾亏虚为主；气虚则瘀血停滞；血虚或肝肾亏虚，血无以化，血脉空虚，血液运行不畅；肾阳不足，无以温煦，而致血瘀。“寒”多因经期、产后，或平时摄生不慎、久食生冷寒凉等使得寒邪入侵，或久病伤阳，阳气受损，虚寒内生，血得气则行，得温则化，得寒则凝，寒瘀互结而患病。“热”多因适龄妇女多次子宫、腹腔手术史及术后等感热毒之邪，湿热内蕴，闭郁气机，阳气不能外达所致；或瘀血停留日久化热，瘀热互结，积聚癥瘕。“瘀”是产生子宫内膜异位症状及体征的主要原因。《景岳全书·妇人规·癥瘕类》云：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受寒邪，或恚怒伤肝，气逆而血留……或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净而一有所逆，则留滞日积而渐成癥矣。”多因寒瘀阻于胞宫，胞络不通则痛，瘀血停滞内留则蓄积形成瘤块。异位的子宫内膜在女性激素的周期性作用下，产生局部病灶的出血与坏死，形成了“离经之血”积聚而成癥瘕。

2 治疗思路阐述

该病虚实夹杂，本虚标实，治疗宜标本兼顾。当扶正祛邪、消补同施，做到“祛邪不伤正，扶正不留邪”，临床治疗重在调补气血、补益肝肾为先，活血化瘀为重，兼以温经散寒、清热解毒，通补兼施，血瘀者行之，气滞者达之，寒盛者温之，热炽者清之，使气血调和旺盛，肝肾充足，冲任通畅。具体分述如下。

2.1 补虚化瘀、调畅气血贯穿治疗全程：治疗主要以“补虚化瘀，调畅气血”为主，使阴阳调和，攻邪而不伤正。补虚以补气血、养肝肾为要，常用黄芪四物汤、六味地黄丸等加减；理气活血化瘀强调在理气活血的基础上，佐以软坚消癥，本病常因瘀血停滞内留较久蓄积形成瘤块，方以红藤败酱汤、桃红四物汤、少腹逐瘀汤、桂枝茯苓丸等加减治疗，临床颇多效验。

2.2 辨别寒热，分型治之：临床上该病需多辨证，兼以瘀热互结和寒瘀互结为多，清热化瘀、温通化瘀为治疗EMT的重要治法之一。瘀热互结：临床多为反复下腹疼痛颇剧或腰痛不适，可伴心烦易怒，经行量多夹块、色黯红或鲜红，大便干结，舌质红、苔黄或薄黄腻，脉弦。属热毒侵于下焦，伤络血溢成瘀，致热瘀蕴结下焦致病。治当清热解毒，化瘀散结止痛。常用桃红四物汤加白花蛇舌草、半枝莲、忍冬藤、皂角刺等。寒瘀互结：临床多为反复下腹冷痛颇剧或腰酸不适，可伴倦怠乏力，经行量多夹块或量少色黯，恶寒，便溏，苔薄白、舌质紫黯，脉细。属寒湿客于胞宫，久病伤络伤阳，使气血运行不畅，寒瘀互结下焦致病。治以温通散寒，化瘀散结止痛，常用麻黄附子细辛汤合少腹逐瘀汤或温经汤加减。

2.3 病证结合，分期治疗：EMT是围绕月经呈周期性变化的疾病，故治疗时应紧抓月经周期性变化时的生理特点行分期辨证治疗。月经前：重在消除病灶，以清热凉血化瘀或温经散寒化瘀、软坚消癥散结为主，佐以理气活血止痛。常用丹栀逍遥散、麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸等。月经期：以益气养血化瘀、理气止痛调经为主，通因通用，让月经顺利排出，切不可用破血攻伐之品，常用桃红四物汤、少腹逐瘀汤等。月经后期：扶正祛邪为主，佐以破癥散积，补益肝肾佐以清热凉血化瘀或温经散寒化瘀。常用鳖甲煎、大补阴煎、麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸等。

2.4 攻补结合，有所侧重：用药当遵《黄帝内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之大法，以“攻补结合”为治疗原则。虚多实少，扶正为主，祛邪为辅，随证治之；实多虚少，攻补并施，祛邪不忘扶正，以达到祛除病邪、扶助正气的治疗目的。EMT患者的突出症状和体征不尽相同，表现在“痛经”“癥瘕”“不孕”“月经量多或经期延长”等不同的主症，治疗当各有侧重。治疗以痛经为主的，既要重视疾病的本身，以消瘀止“痛”为主，也要重视患者的个体差异。活血消癥止痛的同时兼以益气养阴、调畅气机，使通利而不耗气伤阴，消癥而不散精损正，祛瘀而条畅气机；温通散寒的同时佐以清热凉血养阴，清热凉血消瘀的同时佐以温补肾阳，寒温并用、动静相合、补虚泻实以使患者寒瘀得散、瘀热得清，阴阳平衡、气机条畅，疼痛自止。对EMT较重的患者存在有盆腔粘连、肠粘连等，常诉腹胀腹痛明显，大便干结难解，临床上可加用通腑之品，如枳壳、大腹皮、槟榔、厚朴、制大黄破气消积，通腑除痞，理气止痛效果更佳。治疗不孕为主的，应侧重不孕的防治。以治子宫内膜内异症为主，但不忘患者的生育要求，同时关注患者因病程长、病情复杂而情志不舒加重不孕病情，攻补兼施，在补益气血、调补肝肾、活血化瘀的基础上，根据月经周期性变化及时种子。对治疗3～4个月左右未孕者，则考虑借助现代医学腹腔镜手术与术后中药相结合及辅助生殖技术，及早帮助患者受孕。治疗月经异常为主的，EMT月经不调以月经量多或月经期长为主，多因湿热侵袭冲任血海，冲任瘀阻；以清热凉血，活血止血，调理冲任为主，酌情加茜草炭、蒲黄炭、藕节炭、地榆炭等。治疗癥瘕为主的，患者常伴有异位囊肿，多因久瘀积聚，常夹虚夹痰夹湿夹热，在补益的基础上以清热化痰、活血破瘀、散结消癥为主治疗，用黄芪当归五物汤合少腹逐瘀汤加荔枝核、天葵子、三棱、莪术等。

3 医案举例

管某，女，42岁。2014年6月6日初诊：主诉：经期延迟伴临期腹痛4年余。经行腹痛痛势剧烈，常需服2天止痛药物，平时腹痛绵绵，影响正常生活和工作。患者已婚，生育史：1-0-2-1，平素畏寒肢冷，时有腰酸，月经周期35～45天，经行量多夹块，十余日净。经行第5天B超检查提示：子宫腺肌症，右侧卵巢囊肿。平时测血清肿瘤标志物：CA199：143.2ng/ml，CA125：244.4ng/ml，患者要求保守治疗。来诊时，患者经行第3日，临期腹痛剧烈，为下腹持续性坠胀痛，服止痛片后仍需卧床休息，得温稍缓，月经量多色黯红，挟有血块，伴四肢厥冷，舌红、苔薄白，脉弦细。证属寒凝血瘀、郁久化热、寒热互结、虚实夹杂之痛经，拟少腹逐瘀汤加减。处方：小茴香3g，酒当归、鹿角霜、制大黄、杜仲、丝瓜络各10g，炒白芍、大血藤、豨莶草、鸡血藤、蒲黄（包）、蚕砂各30g，紫石英、地肤子、盐续断、花蕊石各15g，牛膝12g，川芎、艾叶、红花各6g。7剂。6月13日二诊：诉服药后腹痛大减，经行稍畅，6月11日经净。时有腰酸乏力，纳眠尚可，大便正常，舌红、苔薄白，脉弦细。拟方：忍冬藤45g，炒白芍、大血藤、鸡血藤、蒲黄（包）各30g，砂仁5g，地骨皮、半枝莲、炒川断、大枣各15g，生地黄、香附、炙桂枝、炮姜、鹿角霜、炒杜仲、莪术、土鳖虫、佛手、甘草各10g。7剂。6月20日三诊：诉服药后大便溏，小腹隐痛，时感疲乏无力。患者病程日久，虚瘀夹杂，血失温煦，此当月经中期，以暖宫散寒，化瘀消癥为法。拟方：前方减砂仁、半枝莲、炒川断、生地黄、炒杜仲、莪术、佛手，加小茴香、细辛各3g，炒当归、威灵仙、莪术各10g，炙麻黄5g，淡附子6g。7剂。6月27日四诊：经期将至，诉腹痛大减。乏力好转。效不更方，前方酌加温肾暖胞，活血理气止痛之品。拟方：上方减忍冬藤、威灵仙、莪术、土鳖虫、甘草、地骨皮、大枣，加延胡索、盐续断各15g，艾叶、红花各6g，杜仲、丝瓜络、大腹皮各10g。7剂。7月4日五诊：经行第1日，阴道少量出血，黯咖色，伴头疼，腹胀，稍有乳房胀痛，大便正常，舌红、苔薄，脉细。此月事如期而至，痛势已减，守前方酌添焦栀子清热止痛。14剂。7月18日六诊：诉7月4日至11日经行，腹痛1日，以胀痛为主，病势明显好转，经来量中，色红，无明显血块，7日净。依前法调理半年后，患者痛经症状基本消失，卵巢囊肿消散，随访半年痛经未再发作。

按：痛经的治疗，当“以通为用”，使气血调和旺盛，冲任流通畅行，痛经自愈。本案患者据症首辨虚实寒热错杂之证；患者形体消瘦、神疲乏力又兼气血不足之象，遂予四物合少腹逐瘀汤加减温阳化瘀兼以止痛。治疗上注意在月经期间以正虚、胞脉不畅为主，以麻黄附子细辛汤温阳通络为主，加鹿角霜、炮姜、艾叶温肾助阳以治本，炙桂枝、红花、丝瓜络温阳活血通脉；月经中期正气已复，当以攻邪为主，酌添莪术、土鳖虫、大血藤、鸡血藤、忍冬藤、半枝莲活血清热消癥；经后血海空虚，注意扶正，以生地、鹿角霜、炒杜仲、炒川断补益肝肾，莪术、土鳖虫等化瘀消癥为治法。气血得养，气机条畅，待正气恢复，胞脉畅通，其症自消。