吴劼扬 吴国伟 徐文君 郑卫华 詹 莹

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省开化县中医院 浙江 开化 324300

1 病史摘要

患者，女性，60岁。住院号：35576。入院时间：2012年8月27日。主诉：反复四肢关节疼痛10余年，再发1周。患者于2002年5月无诱因出现双腕、双膝关节肿痛，继而双肩、双髋、双手指、双踝关节游走性疼痛，有晨僵现象，就诊于某医院，诊断为“类风湿性关节炎”，先后3次在县医院住院治疗，双膝关节局部封闭及口服甲氨蝶呤、爱诺华、帕夫林半年，症状缓解。1周前，因感受风寒，病情加重，双腕、双手指关节肿胀、疼痛、双髋关节疼痛，晨僵明显，活动略受限，双膝、双踝关节肿胀、疼痛明显，站立、行走困难。查体：脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，体温36.5℃，神志清，精神一般，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率96次/分，律齐，未及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双手掌指关节“鹅颈样”畸形，双手肘关节畸形，双侧膝关节肿大、压痛+，脊柱无侧弯畸形，双下肢活动障碍，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，巴彬斯基(Babinski)征阴性，舌淡、苔白，脉沉细。目前初步诊断：中医诊断为尪痹（肾虚寒盛）；西医诊断为类风湿性关节炎。入院后完善相关检查，血常规：血红蛋白（HGB）80.0g/L，白细胞（WBC）4.0×109/L，中性粒细胞比例（NE）80.9%。血生化：白蛋白 33.0g/L，球蛋白 29.3g/L，C反应蛋白（CRP）103.6mg/L，类风湿因子85IU/ml。心脏彩超：轻度三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣反流。胸片+膝关节+手X线示：①两下肺纹理增多增粗；②双手及右膝关节类风湿性关节炎。复查：肝肾功能、电解质：白蛋白28.7g/L，球蛋白31.6g/L，钾 3.48mmol/L，CRP41.6mg/L。血 常 规 ：HGB77.0g/L，红细胞压积（HCT）0.26，平均红细胞体积（MCV）83.9fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）25.3pg。21项自身抗体：抗核抗体1∶1000，抗SS-A：弱阳性，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)114Ru/ml，余未见明显异常。治疗方案予强的松抑制免疫，来氟米特，甲氨蝶呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶，以及中药止痛、祛风除湿、搜风通络、活血化瘀等对症治疗。

2 病例讨论

甲实习医师：汇报病史。

乙医师：复习病史，结合体征，诊断为“类风湿性关节炎”明确。患者表现为多关节病变，需要与以下疾病鉴别：①银屑病关节炎。5%～42%的银屑病患者并发关节炎，其中15%为多关节型，和类风湿关节炎不易区别。但是，银屑病的多关节受累不及类风湿关节炎广泛，关节破坏程度不如类风湿严重，加之有银屑疹和类风湿因子阴性，都有助于和类风湿关节炎区别。②慢性痛风性关节炎。该病患者反复发作，可由少关节或单关节受累，转变为多关节，甚至在四肢关节呈对称性分布。然而，这类患者常在病变关节处或其他部位，出现痛风结节，有的破溃流出白色石灰样物质。在滑液或痛风结节查出尿酸盐结晶为确诊依据。不能将血尿酸增高和痛风性关节炎等同看待。③成人still病。高热、皮疹和关节痛（炎）为该病的三大特点。许多患者伴发咽痛、肌痛、淋巴结大、肝脾大，以及白细胞增高和血沉增快，不难和其他关节炎区别。④系统性红斑狼疮关节受累。该病许多患者在发病初期出现多关节炎（病），尤其在手的小关节，如缺少皮疹如蝶斑，易被误认为类风湿。然而，该病典型的关节炎表现为疼痛剧烈，间断发作，和较少引起畸形。另外，对患者进行全身观察和有关血清抗核抗体谱检查，不难将该关节炎和其他关节炎区别。⑤骨关节炎。骨关节患者出现手、髋和膝等关节受累时，易误认为类风湿。然而，骨关节炎的手为骨性隆起，称为Heberden结节和Buchard结节，而类风湿是滑膜炎。骨关节炎的疼痛在使用过多时出现，休息后消失；骨关节炎症状呈持续性、晨僵不超过30分钟，类风湿性关节炎则多超过1小时；血沉、C-反应蛋白和类风湿因子在骨关节炎为正常，而在类风湿多为异常；X线片在骨关节炎为增生性改变，在类风湿则为破坏性改变。值得注意的是，骨关节炎患者可罹患类风湿关节炎，类风湿关节炎可引起继发性骨关节炎。因此，同时患以上二种疾病的患者并不少见。⑥其他：硬皮病、多肌炎、皮肌炎、多动脉炎、白塞氏病、炎性肠病、结节病，及细菌或病毒感染等疾病患者均可伴发多关节炎（痛）。由于以上各个疾病都有其特有临床表现，关节只是全身表现的一部分，一般不会造成误诊。

丙医师：患者有双腕、双膝关节肿痛，继而双肩、双髋、双手指、双踝关节游走性疼痛，有晨僵现象，双手掌指关节“鹅颈样”畸形，双手肘关节畸形，双侧膝关节肿大、压痛+，脊柱无侧弯畸形，双下肢活动障碍等表现，中医应诊为“尪痹”。老年女性患者，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感风寒湿三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尪羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符。需要鉴别的是：①行痹。风为阳邪，其性开泄，善行数变，行痹主要特点为痛处游走不定，热象不突出，风邪易与寒湿之邪兼夹为患。②骨痹。有关节疼痛、沉重、肿胀及游走串痛等症状外，不同在于尪痹主要是骨质损害，关节变形，膝踝肿大，肋肘不得伸，活动受限，生活不能自理。③痿证。本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。

丁医师：类风湿性关节炎早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀，提示关节软骨的消失，只出现在病程持续数月以上者。半脱位、脱位和骨性强直后更后期的现象。当软骨已损毁，可见两骨间的关节面融合，丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。发热关节肿痛、全身症状者应卧床休息，直至症状基本消失。待病情改善2周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至加重关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等，在病人健康情况允许下，尽早摘除。药物治疗包括：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶，使前列腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用，不主张联合应用，并应注意个体化；②甲氨蝶呤；③氯喹；④金制剂；⑤肾上腺皮质激素；⑥雷公藤制剂等。

戊主治医师：从病史和已有的资料看，中西医诊断是明确的。实际上，历节风、骨痹是最具体概括的中医病名。《圣济总录》卷十中有言：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也。痛甚则使人短气汗出，肢节不可屈伸。”《素问·逆调论》曰：“人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温，然不冻栗，是为何病？岐伯曰：是人者，素肾气胜，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长，一水不能胜两火。肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不能冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤脏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也。”又如《素问·长刺节论》中载：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《医林绳墨·痹》：“久风入中，肌肉不仁，所以为顽痹者也。”还有类似记载，如抬肩风、梳头风、肘后风、鸡爪风、鹤膝风、坐骨风（见《外科心法》卷五）。该病多由经络气血亏损，风邪外袭，阴寒凝滞而成。对这样的顽疾，治疗一定注意“虚、瘀、痰”的特点，辨证施治。

己主任医师：类风湿性关节炎尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解其疼痛和发僵，控制或减轻炎症，防止病情进展，以达到改善和提高患者生活质量的目的。痹证的一个类型，中医称为“尪痹”，也称“顽痹”。先天禀赋不足，正气亏虚是其发病的主要内因，久痹不愈，气血运行不畅，病及脏腑，内舍其合，肝肾亏虚，痰瘀互结，病位在筋骨，病理性质为本虚标实，虚实夹杂。多以关节和关节周围疼痛为主要表现。《内经·痹论》篇载有“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”“五脏皆有合，病久不去，内舍于其合也……所谓痹者，各以其时重感风寒湿之气也”。《金匮要略》中有“风湿相搏，骨节烦痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”。古籍对本病的病因、病机、证候演变均有论述。《诸病源候论·风湿痹候》中亦有：“由血气虚，则受风湿而成此病。久不瘥，入于经络，搏于阳经，亦变令身体手足不随。”整个发病过程中的病机特点是本虚标实，气血亏虚则是感受风寒湿邪而发病，随病邪的深入，又进一步损伤肝肾精血，扶正补益肝肾应贯穿治疗全过程，但疾病每一阶段又有其主要矛盾，祛风除湿、活血通络之法，是治疗疾病的基本法则，不同时期用药各有侧重，扶正祛邪应相辅相成。本病早期、急性发作，多以外邪为主，风寒湿相搏于肌肉关节之间，使身体疼烦，病之初亦多有发热、恶寒、头痛等症，若病初起，不迅速用疏风、祛寒湿之品及时驱邪于外，每多酿成慢性疾患。故早期治疗应祛风散寒，解表除湿，宣痹止痛，祛邪为主，兼顾扶正，以邪尽为务。祛邪能保存正气，从而达到治疗的目的。常规治疗行痹用防风汤加减；着痹用薏苡仁汤加减；痛痹用乌头汤加减。本病病程较长，且多数患者迁延不愈，这样的过程很容易耗伤气血，因而呈现不同程度的气血亏虚的证候，另一方面，临证中由于正虚邪去复感者亦不少见。故此阶段需以扶正固本为主，兼以驱邪。扶正能使气血流通，增强抗病能力，方药可选用独活寄生汤加减。治疗时应知常达变，在辨证准确的基础上灵活用药，如临床上除对证用药外，可针对性地配以某些专用药物。首先从药物功效来看：①鹿角胶、龟版胶属骨胶类药物，为有情之品，功效为温强任督，壮骨充髓，对类风湿关节炎晚期有骨节肿大，骨质疏松，软骨缺损者，适当运用龟鹿二胶能发挥较好的治疗作用。②水蛭属有情之品，且祛邪不伤正，多用于寒热交错，虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸症。③双花、连翘两者既能清气分之热，又可解血中之毒，对类风湿关节炎，热盛型之顽固疾患甚为有益。④白芥子味辛性温，散寒化湿，通经达络，消肿止痛，为治疗类风湿关节痛的消肿必用之要药。⑤全蝎、蜈蚣、山甲、地龙、守宫能消肿止痛，引药直达病所，软化骨节之僵直，故对于久瘀肿痛，关节僵直，骨节畸形患者可选用。再者，根据《路志正医林集腋》载，同一痹病，所患部位不一，用药应选善走经络者。如：①手臂疼痛者加姜黄、桑枝、秦艽、山甲、桂枝；②下肢疼痛者加松节、木瓜、牛膝，湿重加防己、木通、黄柏、晚蚕沙；③颈部背部疼痛加羌活、独活、葛根、蔓荆子、防风；④小关节疼痛加丝瓜络、忍冬藤、鸡血藤、天仙藤；⑤腰部疼痛加羌活、麻黄、狗脊、杜仲、桑寄生；⑥关节变形者加骨碎补、自然铜、生牡蛎、补骨脂。另外，病久不愈，必有痰瘀，《医门法律·中风门》载“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援，故治痹方中，多兼用治痰之药”。各种痹证迁延不愈，正虚邪恋，日久必入络，络者主血，血伤则燥则瘀，津困为痰为饮；在病理上极易造成痰瘀相结，阻塞经络，筋骨失荣，神机不展而成痼疾。此类患者症现多见疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，舌质紫黯、苔白腻，脉细涩等，治宜化痰祛瘀，搜风通络，可用桃红饮加甲珠、地龙、地鳖虫养血活血，化瘀通络，加白芥子、胆南星祛痰散结；加全虫、乌蛇等搜风通络。值得指出的是，处方用药应首先考虑药物之间的协调和拮抗作用，控制其短处，发挥其长处。如用寒凉解毒药物的同时，应少量佐以温性药物，常用肉桂、桂枝、生姜、干姜等；应用辛温大热的药物时，应佐以滋阴药，如玉竹、熟地、玄参等；用滋阴药物时要防其腻膈滞胃，产生胸闷、胃满的副作用，应佐以砂仁、陈皮、木香宣畅中焦之类药。还有一点，治痹勿忘守方。凡久病不愈属于慢性疾患者，宜固本为先，徐缓图之，辨证准确，方药对证，就要坚持治疗，切勿操之过急，频繁改方，希望短期获得满意疗效是不现实的，欲速而不达，徒劳无益。该患者已成尪痹，可用薏苡仁汤加活血及搜风通络之全蝎、蜈蚣、山甲、地龙、守宫等虫类药物引药达病所，能软化骨节之僵直。

此病人辨证为“肾虚寒盛”，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。方用补肾祛寒治尪汤加减：制附片、桂枝、赤芍、白芍、白术、炙山甲各10g，骨碎补、防风、威灵仙各12g，麻黄、甘草各6g，续断、熟地、独活、牛膝各20g，羌活、木瓜、薏苡仁、红花、地鳖虫各15g。西药经用口服甲氨蝶呤片，强的松抑制免疫，来氟米特，甲氨蝶呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶。联合中药止痛，祛风除湿、搜风通络、活血化瘀等对症治疗。

3 后记

治疗30天后，患者症状明显改善，已能自己行走，不用扶杖，两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动，手按之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀。予上方加黄芪30g。1个月后已能骑自行车上街，仍守上方。2个月来诊时，食欲很好，仅腕、背、踝部有时发胀，偶有轻痛，腕、指、膝、踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。先后共诊22次，服药110余剂，病情已稳定，改用粉剂常服。处方：制附片、防风、地龙、松节各45g，骨碎补54g，川断、赤芍、白芍各60g，知母、麻黄、桂枝、炙山甲各36g，苍术、白术、泽泻各30g，威灵仙、伸筋草各120g，细辛12g，皂角刺21g。共研细末，每次服3g，每日2次，温黄酒送服。随访6个月，关节疼痛未发作。