李蒙蒙 史慧娇 曹铁民 # 李玉堂

1 南京中医药大学第二附属医院 江苏 南京 210017

2 江苏省第二中医院 江苏 南京 210017

耳鸣是一种自发的内部产生的噪音，可以在耳或头部听到。干祖望老先生治疗耳鸣不囿常规思路，由“心窍本在舌，心为耳窍之客”领悟，从清心火来治疗耳鸣，取得较好临床疗效。现介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

耳鸣较常见的证型实者有风热上扰、肝胆火旺、痰火郁结等，虚者有肾精亏虚和清气不升等。干老认为，除常规证型外，心火亢盛者亦为耳鸣耳聋患者中之多见，其因是现今高楼林立、车水马龙，快节奏的生活和高压力的就业形势，造成人们情绪易激动、睡眠障碍、焦虑抑郁使然。耳病与心关系密切。生理上，心开窍于舌，《素问·金匮真言论》：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”心本开窍于舌，肾开窍于耳，何出“心开窍于耳”之言，对此《证治准绳·杂病》曰：“心在窍为舌，以舌非孔窍，因寄窍于耳，则是肾为耳窍之主，心为耳窍之客。”同时《管子·心术上》说：“耳目者，视听之官也。心而无与视听之事，则管官得受其分矣。夫心有欲物者，物过而目不视，声至而耳不闻也。”从侧面论述了耳病与心有不可分的关系。

2 辨治特点

中医治疗耳鸣耳聋，主要以经络辨证和脏腑辨证为主，并结合临床经验。临证所见耳鸣证型颇多，在临床接诊时要结合四诊仔细辨证，不能拘泥于常规思路，干老认为，若耳鸣的音量大，音调高，拒绝外来噪音，以心烦，舌尖红或有芒刺，脉有数意者，应以清心息鸣为治法，多以导赤散为基本方，再加用白茅根、连翘、灯心草等清心之药。在经络联系上，耳为宗脉之所聚，手少阴心与手厥阴心包均与耳有直接联系，手厥阴心包经出耳后，合少阳完骨之下。手少阴心经则是其络脉循于耳，如《素问·缪刺论》说：“邪客于手足少阴太阴足阳明之络，此五络皆会于耳中，上络左角。”因此，在经络辨证亦或是脏腑辨证，属于心火之证时，不论中药治疗或针灸治疗，均应遵循清心息鸣之大法，切不可墨守成规，未能辨证分析仔细，套用前法。

3 医案举隅

徐某，女，46岁。环卫工人。2016年7月5日初诊：主诉：右耳持续性鸣响1年余。患者1年前始出现右耳鸣响，持续性，呈音调高音量小，听外来噪音即感心烦，劳累及情绪波动时加重。近来头痛，伴有脑鸣，心慌手颤，夜寐不佳，舌红，脉平。中医诊断：耳鸣（心火亢盛证），治法：清心息鸣。处以导赤散加减：生地、竹叶、白茅根、当归、丹参、菊花、柏子仁、益母草各10g，灯心草3g。14剂。医嘱：畅情志，慎思虑，注意休息，远离噪音。7月19日二诊：药后睡眠及手颤减轻，其他症状较前无明显改善，现自觉舌尖冒火，手掌心灼热，食后腹胀，舌质红、苔薄，脉平。处方：生地、知母、丹参、柏子仁、益母草、地骨皮、桑椹子各10g，川黄柏、灯心草各3g，丹皮6g。14剂。上方加减调治半年进服未辍，同时听从建议调换工作，相对无噪音，休息较佳后，病情基本痊愈，随访至今未再复发。

按：本案患者明确诊断为耳鸣，根据患者工作性质中噪音大，且工作劳累等，易患为本病。由患者心烦、舌象可辨为心火亢盛之证，同时患者兼有手颤表明有肝风之兆。主方选导赤散化裁。导赤散出自《小儿药证直诀》，原方仅生地黄、木通、生甘草梢三味，导心经之热从小便而出。此病例恐木通有伤肾之弊故去之，加竹叶、白茅根、灯心草加强清心火之功；菊花清肝息风；病久生瘀，故以当归、益母草活血通经，且当归有养血补血之效，以防利水过多伤及阴液，且与病机呼应，柏子仁养心安神，滋补阴液，与当归补血相辅相成。二诊耳鸣改善不明显，也许是药量之未及而使效难以明显。离火亢盛，清心火同时不妨使坎水足，而达到水火既济、事半功倍之妙，故去利水之竹叶、白茅根恐耗肾液，加桑椹子补肾阴，黄柏、知母、地骨皮清肾脏之虚热，肾水足则可制心火。以此为主旨化裁，方能药进病退。