孙欢欢 陈伟琼 李晓娟 骆仙芳#

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是一种以咳嗽为主要表现的临床综合征，其主要原因是胃酸或其他胃内容物反流入食管，是成人慢性咳嗽常见的原因之一，约占慢性咳嗽的20%～41%[1]。其临床可见慢性咳嗽、有痰或无痰、咽部异物感、咽痒、咽痛，甚则声音嘶哑、喘息、胸痛，并多伴有反酸、反食、烧心、上腹痛、腹胀等消化道症状，但临床工作中也有不少患者仅见咳嗽症状[2]。该病西医发病机制复杂，往往难以确诊，容易漏诊误诊，且治疗周期较长。临床上胃食管反流性咳嗽中医辨证分型以肝胃不和型最为常见[3]，平肝和胃止咳之法每多获效。王会仍教授运用自拟的和胃止咳汤治疗肝胃不和型胃食管反流性咳嗽，往往收效颇著。兹将其运用经验介绍如下。

1 和胃止咳汤概述

和胃止咳汤是由《伤寒论》中治“心下痞硬，噫气不除”的“旋覆代赭汤”与具有平肝和胃、健脾化痰作用的“左金丸”“芍药甘草汤”“二陈汤”等方剂化裁而来[4]，组成为旋覆花、茯苓、太子参、姜半夏、化橘红、生白芍、川黄连、吴茱萸、前胡、甘草。具有平肝和胃、理气健脾、化痰止咳利咽之功。方中旋覆花味苦辛咸温，其性主降，下气除痰为君。半夏降逆祛痰和胃；前胡清肺降气化痰；黄连清泻肝火及胃热，吴茱萸疏肝解郁、和胃降逆，二药取左金丸之意[5]，肝火得清自不横逆犯胃，胃火降则其气自和；白芍酸寒敛阴柔肝；化橘红既可理气行滞，又能燥湿化痰；茯苓健脾渗湿以助化痰之力、杜生痰之源，并为臣药。太子参既补脾气又养胃气，又能生津润肺，为佐药。甘草甘温，健脾益气，调和诸药，是为使药。老师在临床运用中会根据患者不同表现加以化裁，若胸闷、气急，可加炙麻黄、黄芩等；若咽痒、咽喉痰堵不适，加用蝉蜕、徐长卿、射干等；如胃纳欠佳、大便溏薄，加神曲、炒谷麦芽、藿香、佩兰等；如夜寐欠安，加合欢皮、灯芯草、合欢花等。随症灵活施用。

和胃止咳汤为王师治疗证属肝胃不和型咳嗽的经验方，此方虽重在降肝胃之气，但亦不乏理气健脾、宣肺化痰之品，充分体现了王师治疗胃食管反流性咳嗽一贯提倡的治肺、治脾、治胃、平肝并举，缺一则咳嗽难平的学术观点。

2 验案举隅

钟某某，男，38岁。2018年5月9日初诊。患者近2年来反复咳嗽、咳痰，晨起明显，痰量少、色白，质黏难咯，偶有反酸、烧心、腹胀，并伴有咽痒不适，曾外院查胸片示：两肺纹理增多；肺功能示：肺通气及弥散功能正常，支气管舒张试验阴性；胃镜示：浅表性胃炎。未予治疗。近咳嗽频繁发作，咽喉痰堵不适，咳痰不畅，咽痒，时有反酸、胸痛，咳嗽影响睡眠。舌红、苔黄稍腻，脉弦细。办公室职员，体型肥硕，饮食不节，嗜好烟酒。西医诊断为胃食管反流性咳嗽。中医辨病为咳嗽，证属肝胃不和，痰湿蕴肺。治以平肝和胃，降逆化痰止咳。拟“和胃止咳汤”加减。处方：旋覆花（包煎）、姜半夏、化橘红各9g，生白芍、合欢皮各12g，茯苓、肺形草各15g，太子参20g，煅瓦楞子30g，前胡、浙贝、徐长卿各10g，川黄连3g，吴茱萸2g，蝉蜕、甘草各6g。7剂。5月16日二诊：咳嗽等症状较前缓解，反酸少，效不更方，继服14剂。5月30日三诊：咳嗽止，症状明显好转，又服7剂巩固治疗，至今咳嗽未再发。

按语：王老师认为，本案病属中医“咳嗽”范畴。咳嗽发病与肺、脾胃、肝息息相关，肺气以肃降为顺，肝气主升，肝升肺降，调畅气机，以促进脾胃功能正常的发挥，若其脏腑功能失司，肝气犯胃，脾失运化，胃失和降，上逆伤肺，肺失宣降，则咳嗽时作。此患者嗜食辛辣油炸、生冷厚味之品，日久损脾伤胃，脾虚失运，聚湿化痰，痰阻气逆，上逆伤肺。加之，办公长期久坐久视以及精神压力，情志不舒，肝失疏泄，郁而化火，逆而犯肺则咳。治以肺为标，肝胃为本，止咳化痰为标，降逆平肝和胃为本。故方用和胃止咳汤，并嘱患者在日常生活中宜避免进食油炸、煎烤、生冷、甜腻等刺激性食物，避免吸烟、饮酒。经中药调治及饮食节制，病情好转。

3 学习感悟

《素问·咳论》开篇即云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”外邪犯肺或脏腑功能失调，内伤干肺，均能致咳，因而咳嗽的治疗不可局限于单肺一脏。咳嗽病变，以肝、肺、脾胃为中心，相互转化，相互影响，其中肝胃之气不和更是胃食管反流性咳嗽发病的最常见原因。肺气行，肝气疏，呼吸调，胃中清气方可上行，肺气、肝气、胃气，相互依靠，相互制约；肝调节气机，通行三焦，肝郁气结则横犯脾胃，胃清浊二气浑浊，冲胀肺体，肺气失宣，则发咳嗽。和胃止咳汤重视疏降肝胃之气，肝胃气降则肺气亦降，肺气降则咳嗽止，降肝胃而寓宁肺，对于治疗肝胃不和型胃食管反流性咳嗽，颇具独到效果。

临床中胃食管反流性咳嗽患者大多有咽痒、咽喉不适表现，常有患者诉咽痒为其咳嗽先驱症状。现代医学认为，咽喉部症状是由于反流物刺激咽喉部黏膜发生炎症，引起咽喉黏膜充血水肿和组织增生肥厚而致[6]。中医学中，咽为胃之关，喉为肺之门，咽以咽物，即食脘也，喉以候气，即气脘也。《灵枢》曰：“手太阴肺，正出缺盆，循喉咙；阳明之脉上循咽出于口。”《素问》曰：“肝者中之将也，咽为之使。”《千金要方》曰：“喉咙者，脾胃之候也。”肺、肝、脾、胃经循行均过咽喉，故其发生病变也常影响咽喉，王师认为治疗胃食管反流性咳嗽不能忽视利咽中药的运用。临床中若患者诉有咽痒、咽喉不适，老师常蝉蜕、徐长卿共用以起到利咽止痒止咳的作用。蝉蜕甘寒，入肺、肝经，质轻上浮，长于清肺肝二经之热，既可宣肺利咽止痒，又可平肝；徐长卿辛散温通，归肝胃经，有化湿、止痒之效，二药并用，兼顾肺胃肝三经，对于治疗肝胃不和型胃食管反流性咳嗽的咽痒、咽喉不适症状效果甚佳。除蝉蜕、徐长卿外，老师亦常酌用射干、桔梗、山豆根等药以达利咽止咳之效。